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　　住院治療花費(fèi)9000多元，人壽保險(xiǎn)公司同意賠付2000多元，理由是投保人已得到社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金即醫(yī)保賠付的7000多元，按壽險(xiǎn)公司的行業(yè)慣例——“社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的治療費(fèi)用屬于不給付保險(xiǎn)金責(zé)任”。對這一行業(yè)慣例，消費(fèi)者紛紛提出質(zhì)疑——

　　投保人理賠起糾紛

　　2004年12月27日晚，福建的陶先生在家拖地板時(shí)不慎摔倒，造成鎖骨斷裂住院治療，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)9729.03元，當(dāng)時(shí)醫(yī)保按規(guī)定賠付了7000余元。陶先生想到同年5月15日曾向某人壽保險(xiǎn)公司購買一份人身意外傷害保險(xiǎn)，交納保險(xiǎn)費(fèi)100元，該項(xiàng)保險(xiǎn)合同中寫明該份保險(xiǎn)的最高醫(yī)療保險(xiǎn)金為6000元，遂向?qū)Ψ教岢隼碣r要求。該人壽保險(xiǎn)公司聲稱，按壽保公司的慣例，賠付給陶先生的金額是，所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)總額－醫(yī)保賠付額＝2268.68元，即扣除醫(yī)保賠付金額，對陶先生自費(fèi)部分進(jìn)行賠付。本應(yīng)得到最高6000元賠償?shù)奶障壬?，最后得到的賠付金額是2268.68元。

　　陶先生認(rèn)為，同樣的保單，有沒有參加醫(yī)保，得到的賠償不一樣，有失公平。2005年8月26日，陶先生向福建建甌市消費(fèi)者委員會(huì)投訴。

　　如此慣例無約定

　　建甌市消委會(huì)向人壽保險(xiǎn)公司了解情況時(shí)，得到的答復(fù)是，給陶先生的理賠金額必須扣除醫(yī)保已賠付的部分，壽保公司以前都是這么做的，這是慣例，陶先生如果要全額賠付就必須提供醫(yī)療發(fā)票原件。但該人壽保險(xiǎn)公司提供不出對此行業(yè)慣例與投保人事先約定的合同條款和法律條文依據(jù)。

　　消委會(huì)認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金不存在直接的因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司不僅沒有將資金無償撥入到社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金，用于社會(huì)公用事業(yè)，而且銷售的相關(guān)險(xiǎn)種中也沒有“社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的治療費(fèi)用屬于不給付保險(xiǎn)金責(zé)任”的條文，但是在核算理賠金時(shí)卻引用行業(yè)慣例的說法，扣除社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致參加社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的投保人與沒有參加社會(huì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金的投保人在購買相同的險(xiǎn)種，交納相同的保費(fèi)后，得不到一樣的理賠金額。這違反了保險(xiǎn)公平、等價(jià)有償?shù)脑瓌t。

　　經(jīng)調(diào)解，保險(xiǎn)公司向投保人支付了本應(yīng)支付的醫(yī)保已賠付的那部分醫(yī)療費(fèi)用。

　　保險(xiǎn)補(bǔ)償原則存爭議

　　某壽險(xiǎn)公司的一名高級(jí)主管認(rèn)為，在壽險(xiǎn)與醫(yī)保的理賠沖突問題上，各方的理解存在爭議，舊的保單多半沒有說明理賠限制，導(dǎo)致投保人投訴。如果醫(yī)保、壽險(xiǎn)雙重理賠，影響面大，保險(xiǎn)公司多半不認(rèn)可雙重賠償。

　　中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)福建省保監(jiān)局有關(guān)人士稱，按保險(xiǎn)的補(bǔ)償原則，投保人不應(yīng)得到雙重的賠償。投保人可以選擇要保險(xiǎn)公司賠償或讓醫(yī)保統(tǒng)籌基金賠付，兩者只能擇一，況且醫(yī)療發(fā)票只有一份。如果雙重獲賠，可能會(huì)增加保險(xiǎn)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。

　　福建省消費(fèi)者委員會(huì)投訴部副主任許歆指出，類似投訴還有不少，暴露了保險(xiǎn)公司在消費(fèi)者知情權(quán)告知方面的缺陷，導(dǎo)致現(xiàn)今的爭議增多。保險(xiǎn)公司應(yīng)該事先告知投保人賠償辦法和限制，使消費(fèi)者投保時(shí)事先有所選擇，如選擇補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，就可避免重復(fù)投保。

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