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　　很多還不了解保險的人，對保險的印象就是——買時容易賠時難。那么，究竟是什么原因給這些人造成了這樣的印象？是人云亦云還是確有其事？理賠到底難不難？難在哪？到底是什么原因讓投保人無法獲得理賠？

　　小婧是一名資深業(yè)務(wù)員，至今已在保險行業(yè)打拼了十一年，她愛崗敬業(yè)，為人熱情豪爽，業(yè)務(wù)上很專業(yè)，深受客戶喜愛和信賴。

　　近期，公司舉辦了一個有關(guān)“理賠到底難不難”的專題對話會，邀請了部分對保險公司的理賠工作有意見，持異義的客戶代表參加。對話會上，小婧作為業(yè)內(nèi)的“專業(yè)人士”，針對幾個有代表性的典型案例，與客戶展開了對話。

　　一、屬“重疾”，卻不屬理賠范圍

　　【案例】

　　程某2010年4月19日投保了重大疾病保險，保險金額為10萬元。保險合同條款中對重大疾病的定義為：“所謂重大疾病，是指符合下列定義的疾病……十一、主動脈手術(shù)：因主動脈疾病而確曾實施開胸手術(shù)予以切除并進行了血管移植。主動脈的定義僅限于胸、腹主動脈，不包括其任何分支……”

　　2011年10月，程某住院接受胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)，未開胸，未進行血管移植。之后程某要求保險公司給付保險金10萬元，但保險公司以程某接受的手術(shù)不屬理賠范圍為由拒絕給付。

　　【對話】

　　客戶：本案中程某做了胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)，花了10多萬元醫(yī)療費，已經(jīng)是重大疾病了，在這種情況下保險公司還不給賠，也太過苛刻了吧？！

　　小婧：保險合同條款中，給出了“重大疾病”的定義，并界定了相應(yīng)的理賠范圍，這就是理賠的依據(jù)，若相符，就應(yīng)當給付保險金。相反，雖屬重疾，但不屬于保險公司的保險責(zé)任范圍，保險公司就不負給付保險金的義務(wù)。

　　程某所接受的胸主動脈覆膜支架植入手術(shù)，沒有開胸，也沒有進行血管移植，顯然不符合保險合同條款中有關(guān)“主動脈手術(shù)”的定義，不屬于理賠范圍。

　　二、“意外”難界定，責(zé)任不明晰

　　【案例】

　　2010年10月北京某區(qū)人民法院審理了一起意外險糾紛案：于某的孩子生前在某保險公司投保了學(xué)生平安險和兒童意外傷害險，某日，孩子在上體育課時不慎摔倒不起，被緊急送入醫(yī)院治療，數(shù)日后，醫(yī)治無效死亡，醫(yī)院的確診書認定系突發(fā)肝病致亡，隨后其父母向保險公司索賠意外身故保險金。

　　保險公司以該案不屬于理賠范圍和屬附加險免賠范圍為由拒賠，因為據(jù)調(diào)查孩子在投保前已診斷出肝功能異常，并且最終的死亡診斷也不是意外，而是“突發(fā)肝病”，故不負賠償責(zé)任。

　　【對話】

　　客戶：購買學(xué)生平安險和意外傷害險，防備的就是孩子出意外，出了意外，保險公司卻以種種理由拒賠，以后怎么還能相信保險公司？

　　小婧：保險方面的意外與我們?nèi)粘Ｉ钪械摹耙馔狻笔怯袇^(qū)別的，這里的意外是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的，使身體受到傷害的客觀事件，本案中孩子死亡的起因雖是意外摔倒，但卻不是導(dǎo)致其死亡的直接的、真正的原因，意外摔倒只是個誘因，所以，不符合意外理賠條件。

　　客戶：是否屬意外的界定標準都是保險公司說了算，普通人如何曉得？

　　小婧：您的理解未免有些偏面，條款上對于意外的界定是非常嚴謹、公正的，明確規(guī)定了理賠條件必須是“非疾病”的，即事故結(jié)果不是疾病導(dǎo)致的。

　　本案有孩子的就診病歷等證據(jù)表明其在保單生效前已經(jīng)患上該疾病，而且死亡診斷也已明確系疾病死亡，所以，保險公司不應(yīng)該承擔給付保險金責(zé)任。

　　三、大額保險理賠難？

　　【案例】

　　龔先生在金融部門工作，對保險非常認可，一年前，在某保險公司投保多份壽險及意外險，總保額超過300萬。

　　2011年4月某日清晨，龔先生駕駛私家車出游不慎撞壞路邊護欄落入水中，被救上岸后經(jīng)搶救無效死亡。隨即其家屬持所有保單向保險公司提出理賠申請。

　　但由于其家屬先后所提供的理賠申請資料不符合要求，賠付慢了些，令客戶感覺大額保險理賠好難！

　　最終，該保險公司經(jīng)過多方核實，確認了出險事故，賠付其受益人保額合計305萬元。

　　【對話】

　　客戶：保險公司攬保險時積極，理賠時就不積極了，尤其是大額保險理賠，因為要拿出高于客戶保費數(shù)倍的理賠金給客戶，肯定不愿意。

　　小婧：理賠與客戶保額沒有關(guān)系，無論保額大小，只要符合理賠約定，保險公司都會按時足額理賠，一般理賠審核時間不超過30日。本案理賠慢的原因是客戶未能及時提供符合要求的理賠申請資料。

　　客戶： 客戶投時沒見得有那么嚴，理賠時就卻認真起來，還不是大額保險理賠難？

　　小婧：其實，保險公司對投保和理賠的要求和審核是一樣嚴格的，比如投保時要求投保人與被保險人之間必須具有保險利益、如實回答詢問告知，另外，被保險人達到一定年齡還須進行體檢等等。

　　申請理賠時，只有在理賠申請資料完整、符合要求的情況下，才能獲得快速理賠，但搜集材料的過程費心費力費時，往往會影響到客戶的心里感受。

　　四、孕婦摔傷，因免責(zé)拒賠

　　【案例】

　　2011年年底，懷孕4個月的瞿女士因意外摔倒受傷，在醫(yī)生的建議下，瞿女士住院進行觀察和保胎治療。兩周后，瞿女士安好出院，想到自己在去年6月份曾投保某保險公司的終身壽險，附加住院醫(yī)療保險和意外醫(yī)療保險，瞿女士向保險公司提出了理賠申請，沒想到保險公司卻以“免責(zé)”為理由拒賠。

　　【對話】

　　客戶：出事理賠時這免責(zé)那免責(zé)變著法子不理賠，保險公司總能找到拒賠的理由！

　　小婧：實際上，每種保險都有免責(zé)條款，否則就會造成理賠混亂，最終損害的是客戶利益。免責(zé)條款都明確寫在保險合同里，投保時營銷員也會向客戶作專門提示。本案瞿女士投保的主險保障范圍只是高殘和身故，并不包含住院醫(yī)療這一項；而按附加住院醫(yī)療保險的免責(zé)條款規(guī)定，瞿女士在懷孕期間造成的醫(yī)療費用支出，保險公司也是不予賠付的。

　　客戶：那意外醫(yī)療保險為何也不賠？瞿女士是因意外摔傷住院的?。?/p>

　　小婧：本案雖然瞿女士是因摔傷而去看醫(yī)生，但她的病歷記載是為保胎而住院，住院的直接原因是保胎，而不是意外摔傷，所以，她的理賠申請會被拒絕。

　　這次對話會，雖未能完全解決客戶在理賠方面的疑問，但在很大程度上消除了客戶對保險公司的怨氣和誤解，拉近了保險公司與客戶之間的距離，客戶對某些未能理賠的案件表示了理解和寬容。

　　事實上，“理賠難”往往是因為客戶在購買保險時不知道了解更多、更詳細的條款內(nèi)容，而營銷員又懶得向客戶作更多講解，甚至為了盡快促成業(yè)務(wù)而有意回避對成交不利的內(nèi)容，如免責(zé)條款等。而當問題出現(xiàn)時，雙方又缺乏坦誠而有效的溝通和意見交換，使客戶形成“理賠難”的思維定勢。

　　當然，保險公司也有義務(wù)使保險條款簡捷明了，通俗易懂，潛心培養(yǎng)營銷員愛崗敬業(yè)、專業(yè)專精，誠實守信的工作精神。

　　與此同時，要從根本上解決“理賠難”的問題，還有待客戶、營銷員和保險公司三方共同作出不懈的努力。

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