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　　保險公司出具的理賠決定通知書

　　“當初，這張保單確實給了我很大的希望，但是如今它卻讓我無比絕望。”發(fā)出這樣感慨的人叫隋軍，是青島的一名夜班出租車司機。

　　隋先生三年前購買了一款壽險產(chǎn)品，去年年底，他突發(fā)冠心病做了心臟支架手術，然而，保險公司卻“確認不屬于理賠范圍”，要單方面終止合同，并且只退回其中兩年的保費。隋先生不能接受并欲將保險公司告上法庭 。

　　A 怕萬一購買保險，結(jié)果真出事了

　　三年前，保險對他來說還沒什么概念，他只記得那時，家里經(jīng)常會出現(xiàn)一位滿臉笑容的保險推銷員來找母親聊天，每次都是聊聊家常便開始推銷保險產(chǎn)品，久而久之，他知道了保險的用處和這家保險公司。

　　2010年7月5日，在業(yè)務員鍥而不舍的溝通之下，老隋的母親簽下了一份保險合同，合同中對于人身、重疾、意外都分別給予保障，交的年數(shù)再多還可以返還養(yǎng)老金。為此，他們每年都需要支付6000元保費，并且最少要連交10年，母親還貼心地把被保險人那欄寫上了他的名字。老隋說，“其實知道后挺不愿意的，因為咱也不了解保險是什么，心里老是不踏實，怕被騙，母親安慰說，不怕一萬就怕萬一，咱們都使使勁每年省下這6000塊錢，萬一真遇到點什么事情，起碼還有個保障。”

　　誰想到老隋母親的“就怕萬一”竟然發(fā)生了。2011年12月份，老隋突發(fā)嚴重冠心病住了院，醫(yī)生做了檢查并且填寫了病歷，詢問病史時老隋迷迷糊糊回答了一番，醫(yī)生最后的結(jié)論是需要立刻進行心臟支架手術。

　　老隋說，當時家人一片慌亂，籌集住院醫(yī)藥費的時候，他和母親就想起了這份保險，“那感覺真想溺水時身邊出現(xiàn)了一個救生圈。”

　　B 保險公司不賠償還解除合同

　　出院后，老隋在家調(diào)養(yǎng)了大半年，恢復差不多后，家人認真盤算了他住院期間的醫(yī)藥費，一共是5萬多元，趕緊向保險公司遞交了詳細材料，等著合同里規(guī)定的12萬元的大病賠付款下來。然而就在2013年2月6日，樓下的信箱里出現(xiàn)了這家保險公司青島分公司給他郵寄了一封信，打開一看是張“理賠決定通知書”，他說，看完寥寥數(shù)行冷冰冰的字，他一下絕望了。

　　通知內(nèi)容簡單來說有三條：保險公司不予理賠；終止合同；扣除了第一年所交的保費，只退兩年保費。

　　關于決定的理由，說明里這樣寫：“經(jīng)審核，被保險人目前情況不符合保險合同約定的保險金給付條件，故歉難給付該險種項下保險金；同時，被保險人投保前已患病，而在投保時未書面告知，嚴重影響了本公司的承保決定，依據(jù)《保險法》第16條約定，故處理決定如上?！崩纤逭f，這之后，家人怕他再生氣，瞞著他找過保險公司，但保險公司的回復是維持通知書中的決定。無奈，老隋找到了雅君律師事務所，律師楊琳萍給這家保險公司青島分公司發(fā)了律師函 ，并一同前往公司協(xié)商過，然而工作人員的態(tài)度是：“不解釋，我們是工作人員，沒有權利做出回應。”

　　老隋經(jīng)常拿著保險公司寄來的這張理賠決定通知書一遍遍研究，他不明白為什么等來的是這個結(jié)果？

　　◎老隋這邊的說法——

　　記者看了一下這份決定書，從其中的內(nèi)容可以看出，保險公司做出拒賠等一系列決定的理由有二：第一，是老隋的病不符合保險金給付條件，第二是老隋投保前已患病。而在老隋看來，這些理由莫名其妙，“我明明白白簽的合同投的保險，他們怎么能說不賠償就不賠償？”

　　老隋說，“醫(yī)院和社保都已經(jīng)認定是大病了，可他們偏偏說這個手術沒開胸，不算是大病，難道技術進步了可以通過微創(chuàng)手術來解決，就不是大病了？那為了滿足他們大病的條件，我是不是要通過開胸手術的方式才可以獲得保險的賠償？”

　　關于我投保時是否患病的事，具體是有沒有患病，我并不敢百分百確認，但我敢確定的是在簽合同的時候，我是不清楚的，最重要的是保險法也有規(guī)定在投保人交2年保費后，不可以隨意解除合同。

　　記者找到了當時辦理老隋保險的保險公司業(yè)務人員，她也頗有不解：“隋先生的事情發(fā)生后，我也一直在研究這幾個爭執(zhí)不下的問題，站在客戶的角度說，到底算不算大病我也并不是非常專業(yè)，但如果因為被保險人采取了不同的治療方式就認定排除在大病的范疇外，應該是不成立的。”

　　另外，代理律師楊琳萍也表示，對于保險公司所說可以與投保人解除合同，我個人認為有失偏頗。

　　◎保險公司的說法——

　　在保監(jiān)局及保險行業(yè)協(xié)會兩個部門監(jiān)督之下，保險公司也做出了書面的回函，內(nèi)容如下：

　　信訪人隋軍于2010年7月6日以自己為被保險人投保智贏人生保險12萬元，附加智贏重疾險12萬元，年交保費6000元，共計交保費3次，保費合計18000元。

　　2013年1月份，信訪人申請重大疾病險理賠，其提交2010年7月26日至2010年8月19日因“腦梗死、高血壓病3級、2型糖尿病”以及2011年11月5日至2011年11月12日因“冠心病、心絞痛、心功能2級、高血壓3級、2型糖尿病”在解放軍401醫(yī)院住院的病歷材料。經(jīng)評估審核，被保險人目前病情不符合我公司附加智贏重疾險賠付范疇；客戶在投保20天后即住院治療，經(jīng)核實，其在投保前患高血壓病且藥物治療，在投保時未如實告知，該未告知事項嚴重影響我司承保決定。按照保險合同及保險法相關規(guī)定，公司做出拒付重大疾病保險金并解除保險合同的處理決定。

　　被保險人目前身體狀況未達到條款約定的重大疾病標準，且投保時存在未如實告知情況，公司做出拒付重大疾病保險金并解除保險合同的處理決定，考慮客戶2010年7月26日確診腦梗后又交了12000元保費，該部分保費為發(fā)生事故之后所交，公司可正常退還。

　　爭執(zhí)焦點

　　收到保險公司的書面回復后，記者再次聯(lián)系了這家保險公司青島分公司客戶服務部申華，就具體有爭論的問題進行了采訪，并附上投訴人及代理律師的說法。

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　　被保險人是否符合保險金給付條件？

　　被保險人：目前，醫(yī)院以及社保都認定心臟冠狀動脈支架屬于大病，保險公司以沒開胸不是大病為由拒賠不合理。

　　保險公司：支架在我們看來是一種檢查手段，并不屬于我們保險范圍之內(nèi)，不存在治療方式之說。另外，關于醫(yī)院和社保，醫(yī)院在病情認定的可信度上我不想評價，社保范圍比較廣，不能相提并論，當時客戶來咨詢的時候，就告知過客戶不屬于我們的理賠范圍。

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　　被保險人簽合同前是否已經(jīng)患??？

　　被保險人：保險公司的理由是病歷上醫(yī)生標注有高血壓史，我自己不敢保證沒有，但我確認自己不知道有這個病，而且也從沒吃過相關的藥物。

　　代理律師：訴訟行為中有“誰主張誰舉證”的規(guī)則，原告沒有證據(jù)證明自己有無病史，但被告保險公司提出，他們也應該拿出可靠證據(jù)。目前來說，我們看到的對他們有利的材料只是醫(yī)生的一張病歷，然而，當時是醫(yī)生詢問而不是檢查得出的結(jié)論，原告在無意狀態(tài)下做出的回復，并非事實；第二，這份病歷是2011年，也就是說在2010年簽訂合同后出具的病歷。

　　保險公司：還有一份病歷是2010年，也就是我們簽合同20多天以后，并且在病歷上也標明了，有高血壓病史的資料，并非剛剛患病。

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　　保險公司能否單方面停止合約？

　　被保險人：退一萬步說，他不認可我的大病理賠，我有這個病史，那這個保險公司也沒有權利單方面解除合同，合同里除了大病外還有意外傷害、身故保險金，他們怎么保證承保的這些內(nèi)容不會發(fā)生？

　　代理律師：保險法規(guī)定，在投保人交保費2年后，保險公司沒有權利停止合約。

　　保險公司：《保險法》第16條規(guī)定，客戶應該對身體狀況做如實告知，如無告知，保險公司有權利解除合同。關于兩年不能停止合同之說，被保險人在2010年7月26日的病歷就標明了有病史，那時簽合同并未到兩年。

　　對于隋先生投訴的問題，保險公司會繼續(xù)與他協(xié)商，看能否有更好的解決辦法，而對于解決結(jié)果，保監(jiān)局及保險行業(yè)協(xié)會將繼續(xù)監(jiān)督。

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