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　　無優(yōu)保5月17日訊：案例：

　　2012年9月15日，王某駕駛小轎車與騎行三輪電動車的趙某發(fā)生碰撞，造成趙某受傷，兩車損壞的道路交通事故。經(jīng)交警部門認(rèn)定，王某負(fù)事故全部責(zé)任，趙某無責(zé)任。趙某受傷后先后兩次住院治療。事發(fā)前王某在保險公司投保了交強(qiáng)險及商業(yè)三責(zé)險。因?qū)r償未能達(dá)成一致，趙某將王某、某保險公司訴至法院。案件審理過程中，保險公司提出商業(yè)三責(zé)險合同中約定“保險人(即保險公司)按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額”，并就趙某醫(yī)療費的合理性及超醫(yī)保費用等事項申請鑒定。

　　經(jīng)鑒定，其中超出國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)費用計人民幣12萬余元(無不合理費用)。王某則認(rèn)為該條款內(nèi)容明顯免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，屬于無效條款，請求法院判定由保險公司承擔(dān)趙某實際醫(yī)療費用支出。法院審理后，就超醫(yī)保費用的賠償，判決保險公司在交強(qiáng)險責(zé)任限額承擔(dān)部分超醫(yī)保費用，剩余由王某承擔(dān)。王某不服判決，提出上訴。二審法院維持了原審判決。

　　評析：

　　本案的焦點在于：在商業(yè)險中保險公司是否應(yīng)該對超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費用予以賠償？

　　本案中，兩級法院均認(rèn)為，商業(yè)三責(zé)任險合同中，關(guān)于“醫(yī)療費用核定標(biāo)準(zhǔn)”的約定僅是對醫(yī)療費用的理賠范圍進(jìn)行了限制，是保險人對承保風(fēng)險范圍的具體界定，屬于免責(zé)條款，而并非“免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)”的無效條款。只要保險人依法履行了明確說明義務(wù)，該條款即對合同雙方產(chǎn)生約束力。因此判決在商業(yè)三責(zé)險中，對趙某醫(yī)療費中超出基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)部分的費用，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任，而由侵權(quán)人王某承擔(dān)。

　　在交強(qiáng)險、責(zé)任保險、健康險、意外傷害保險以及補充性醫(yī)療費用保險中，保險格式條款通常會約定保險人按照國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)核定人身傷亡或醫(yī)療費用的賠償金額，即通常所稱的“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款。在司法實踐中，因該條款涉及被保險人或受害人的切身利益、保險的精算基礎(chǔ)、保險的對價平衡、投保人的合理期待等深層問題，法院判決不一，存在很多爭議。其中交強(qiáng)險屬于政策性強(qiáng)制保險，因其設(shè)立的目的主要在于及時保障交通事故受害人的利益，所以一般不支持“醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)”條款。但在商業(yè)保險中，經(jīng)過多年的爭議，各方觀點漸趨統(tǒng)一。本判例中的判法就代表了目前司法界主流觀點，即認(rèn)定醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)條款為免責(zé)條款，盡到明確說明義務(wù)后即有效。

　　2015年底出臺的《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(三)》即采納了這樣的觀點，其中第十九條規(guī)定，保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。需要注意的是，司法解釋采用的表述是“醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)”，而不是“醫(yī)療費用范圍”。對于基本醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療項目或用藥，醫(yī)保范圍內(nèi)有同種或者同功能替代藥品的，保險人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)賠付，同時保險人對此承擔(dān)舉證責(zé)任。

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