無憂保社保案例早報：“如果我患的病在恩施州內(nèi)的醫(yī)院看不了，持社?？ㄔ谖錆h或者北京住院能否直接結(jié)算？”“我退休之后長期隨子女在武漢居住，需要就醫(yī)住院報銷怎么辦？” 隨著我州加快推進社?？ㄔ谑?nèi)外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務領域的應用，廣大參保人員關心的“異地就醫(yī)”結(jié)算不用愁！

　　目前，參加醫(yī)療保險的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4類人群，可實現(xiàn)省內(nèi)、跨省“異地就醫(yī)”直接結(jié)算，解決了參保人員異地就醫(yī)時全額墊資、報銷跑腿的問題。我州已備案登記的參?；颊呖沙挚ㄔ谌珖?000家定點醫(yī)療機構(gòu)享受“異地就醫(yī)”出院直接結(jié)算。

　　參保人員就醫(yī)結(jié)算實現(xiàn)“一卡通”

　　前不久，隨子女在恩施生活的巴東籍張女士，持社?？ㄔ诙魇┑亩c藥店買藥時實現(xiàn)了刷卡結(jié)算。自2017年11月1日起，像張女士一樣的全州參保對象，持社?？ㄔ谥輧?nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥時，可直接刷卡結(jié)算，實現(xiàn)跨縣市就醫(yī)、購藥“一卡通”。

　　目前，參保對象除了在州內(nèi)跨縣市就醫(yī)直接結(jié)算外，符合條件的參保對象跨市州、跨省異地就醫(yī)住院也可享受直接結(jié)算。

　　“現(xiàn)在異地住院就醫(yī)也可直接報銷，太方便了。”2017年11月22日，鶴峰縣退休職工彭女士在廣州南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院住院辦理出院手續(xù)時，只需與醫(yī)院結(jié)清醫(yī)保報銷后的自付部分，無需自己全額墊付資金和往返報銷。據(jù)了解，彭女士是鶴峰縣首例跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的患者。

　　像彭女士這樣的異地就醫(yī)的患者，在外就診只需提前辦理好備案登記手續(xù)，出院后可直接使用社?？ńY(jié)算，既節(jié)省了來回兩地奔波的時間，減輕患者的就醫(yī)負擔，同時也解決了醫(yī)保機構(gòu)審核難、驗證難的問題。

　　近年來，我州加快推進社?？ㄔ谑?nèi)外異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務領域的應用，社?？ǔ蔀閰⒈Ｈ藛T在省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證。目前，已全面實現(xiàn)州內(nèi)跨縣市、省內(nèi)跨市州、全國跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算。

　　在全國近9000家定點醫(yī)院住院可直接結(jié)算

　　今年2月，參保職工覃女士因患嵴膜瘤在州中心醫(yī)院治療一段時間后，由于病情需要，經(jīng)醫(yī)院轉(zhuǎn)診、在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案登記后轉(zhuǎn)至武漢協(xié)和醫(yī)院治療，出院時共發(fā)生醫(yī)療費用55461元，通過社?？ㄖ苯咏Y(jié)算報銷了39101元。目前，我州像覃女士一樣轉(zhuǎn)診至州外、省外就醫(yī)的參保患者不在少數(shù)。

　　據(jù)介紹，2013年5月我州省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)上線運行，在武漢的定點醫(yī)院住院治療可直接結(jié)算；2014年10月，實現(xiàn)省內(nèi)跨市州異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算信息系統(tǒng)上線運行，17個市、州之間互聯(lián)互通。目前，我州參保職工（居民）可持社?？ㄔ谖錆h的50家定點醫(yī)院住院直接結(jié)算，包括武漢同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院、武漢大學人民醫(yī)院在內(nèi)的三級醫(yī)院全覆蓋；其他市、州的130家定點醫(yī)院實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。截至今年3月底，全州通過異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)辦理信息登記錄入累計17000人次，直接結(jié)算12000人次，直接結(jié)算報銷醫(yī)療費17791萬元。

　　2017年7月21日，異地居住的恩施州直退休職工向先生因患糖尿病在河南省焦作市第九十一中心醫(yī)院就醫(yī)辦理出院手續(xù)時，通過社保卡直接結(jié)算報銷了5670元，成為我州首例享受跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算的參保患者。截至目前，我州已備案登記的參保人可持卡在全國近9000家（具體可以上人社部門網(wǎng)站http://si.12333.gov.cn實時查詢）跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)院辦理出院直接結(jié)算，我州跨省異地就醫(yī)備案登記295人次，發(fā)生費用總額640萬元，報銷醫(yī)療費271萬元。

　　與此同時，2017年6月底，我州首批定點醫(yī)院成功接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。截至目前，全國各地的參?；颊咴谖抑?縣市的13家定點醫(yī)院住院時可直接結(jié)算，已經(jīng)完成直接結(jié)算180人次。

　　四類人員享受“異地就醫(yī)”住院直接結(jié)算

　　有了異地就醫(yī)直接結(jié)算，是不是大家就可以自由看病，想去哪就去哪？州社保局醫(yī)管科相關負責人解釋，根據(jù)《湖北省基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，異地就醫(yī)直接結(jié)算主要是針對四類參保人員：異地安置退休人員（退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員）、異地長期居住人員（退休后在異地居住生活且在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系娜藛T）、常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作一年以上且符合參保地規(guī)定的人員）、異地轉(zhuǎn)診人員（符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）。同時，患者在省內(nèi)跨市州、跨省異地就醫(yī)，需要 “先備案登記、再持卡就醫(yī)”。

　　按政策規(guī)定，“先備案登記”就是要求參保人員跨市州、跨省就醫(yī)前，需在各縣市的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行備案，一是弄清楚備案的原因，是出去常住、異地安置、在外工作，還是轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院；二是要去什么地方，是武漢還是北京，要到這些地方的跨省異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)去才能直接結(jié)算。經(jīng)辦機構(gòu)采集到這兩個關鍵信息后，再傳到國家聯(lián)網(wǎng)的結(jié)算系統(tǒng)。目前，我州將進一步優(yōu)化備案流程、簡化備案手續(xù)。

　　“持卡就醫(yī)”是指患者要持社?？ㄞk理入院和結(jié)算，也是異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證。辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算前，必須激活社?？?、確保正常參保繳費狀態(tài)，保證其醫(yī)保功能正常使用。

　　根據(jù)人社部辦公廳、財政部辦公廳《關于規(guī)范跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算有關事項的通知》要求，需要提醒參保人知曉并充分理解跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地起付線封頂線及支付比例，因各地目錄差異，直接結(jié)算與回參保地報銷可能存在待遇差異，屬于正常現(xiàn)象，在定點醫(yī)療機構(gòu)出院時完成直接結(jié)算的，無法也不允許因待遇差等原因辦理回退。

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