2012年1月，王女士從某保險(xiǎn)公司購買8份重大疾病保險(xiǎn)，2013年2月，王女士因病就醫(yī)，被確診患有急性心肌梗塞，之后王女士向保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)。但經(jīng)保險(xiǎn)公司核實(shí)，王女士于2008年因冠心病在另外一家門診進(jìn)行治療，門診診斷的冠心病與投保時(shí)保險(xiǎn)人要求投保人告知的疾病相吻合。保險(xiǎn)公司認(rèn)為王女士隱瞞病情，依據(jù)保險(xiǎn)法做出解除合同、拒絕賠償、不退還保費(fèi)的決定。

在保險(xiǎn)業(yè)，此類保險(xiǎn)合同糾紛較為普遍，但最終投保人、保險(xiǎn)公司都會(huì)在爭(zhēng)議中受到一定的損失。上述案例中，王女士認(rèn)為，投保單中有關(guān)疾病的勾選均為保險(xiǎn)公司營(yíng)銷員所勾選，門診病歷中有關(guān)冠心病的診斷為“初步診斷”，并非確診內(nèi)容。而保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，病歷明確記載了診斷結(jié)果為“冠心病、胃炎”，并給出了處理意見“建議做平板運(yùn)動(dòng)”。因此，當(dāng)事雙方各執(zhí)一詞，最終走上了通過訴調(diào)對(duì)接機(jī)制進(jìn)行庭外調(diào)解這一步。

調(diào)解員認(rèn)為，保險(xiǎn)公司在沒有心電圖記錄、用藥記錄等，僅憑單一的門診記錄，證明原告投保前患病，證據(jù)力稍弱。保險(xiǎn)公司營(yíng)銷員按照投保單上的內(nèi)容逐一進(jìn)行詢問的可能性較小，且勾選項(xiàng)均為營(yíng)銷員勾選，因此王女士故意不如實(shí)告知的可能性較低。而王女士作為成年人，應(yīng)當(dāng)清楚在合同上簽名的法律后果，不能僅以簽字時(shí)未仔細(xì)閱讀為由，抗辯簽字確認(rèn)的內(nèi)容，保險(xiǎn)公司在理賠過程中與王女士進(jìn)行了電話溝通，并明確表達(dá)理賠結(jié)果，不存在未做出理賠決定的情況。因此做出調(diào)解，保險(xiǎn)公司退還部分保費(fèi)，解除雙方所簽保險(xiǎn)合同。

盡管糾紛得以化解，但這一案例表明規(guī)范投保流程的重要性。一方面，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)保險(xiǎn)營(yíng)銷員的培訓(xùn)，要求營(yíng)銷員明確向投保人說明其應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知的病史及未告知的法律后果；另外，投保人投保前亦應(yīng)仔細(xì)閱讀投保單內(nèi)容及要求告知疾病的內(nèi)容，在確保所填寫內(nèi)容與其自身狀況無誤后再簽字確認(rèn)，不輕信保險(xiǎn)營(yíng)銷員的口頭說明，提高維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)。

專家指出，投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知自身病情，病例的確認(rèn)也許會(huì)加收費(fèi)用，但是一旦通過審核就不會(huì)有后續(xù)問題。