近日，人保財(cái)險(xiǎn)浙江省海鹽支公司對(duì)一起非保險(xiǎn)責(zé)任的意外險(xiǎn)索賠案出具拒賠通知書(shū)，對(duì)客戶提出的9萬(wàn)元賠款不承擔(dān)保險(xiǎn)賠償責(zé)任。

3月9日，人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司客戶周某駕駛摩托車(chē)在海鹽秦山街道永興村路段，因避讓行人與俞某駕駛的拖拉機(jī)發(fā)生碰撞。周某在交通事故中受傷，經(jīng)司法鑒定，其傷殘程度為七級(jí)。11月27日，周某委托他人向人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司提出9萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)索賠，并提交了病歷、住院清單、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等證明材料。從表象來(lái)看，周某出險(xiǎn)報(bào)案和診斷治療、傷殘定級(jí)及索賠單證均無(wú)不妥之處，但經(jīng)詢問(wèn)，得知周某受傷的原因是交通事故，而病歷記載只是簡(jiǎn)單的“摔傷”兩字，為查明真正的受傷原因，人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司案件處理人員分別走訪了交警部門(mén)、就診醫(yī)院和周某本人，證實(shí)了周某受傷的原因是交通事故。

由于周某參加的是其單位投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，根據(jù)條款，保險(xiǎn)責(zé)任是被保險(xiǎn)人從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場(chǎng)指定的生活區(qū)域內(nèi)遭受的意外傷害，這起因交通事故造成的意外事故不屬于保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍。

此案經(jīng)深入調(diào)查，排除了周某有騙賠的主觀故意，針對(duì)周某對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)的不甚了解的情況，人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司案件處理人員給予了耐心細(xì)致的解釋和說(shuō)明。最終，周某明白交通事故受傷的醫(yī)療費(fèi)不能按照建筑施工人員意外險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款來(lái)索賠，對(duì)人保財(cái)險(xiǎn)海鹽支公司做出的拒賠決定表示接受。

保險(xiǎn)案例啟示

負(fù)責(zé)受理電話報(bào)案的專線服務(wù)人員應(yīng)在了解出險(xiǎn)原因后的第一時(shí)間告知客戶是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)非保險(xiǎn)責(zé)任的索賠須正確解讀條款，耐心解釋說(shuō)明，引導(dǎo)客戶主動(dòng)撤案，防止因工作不到位產(chǎn)生無(wú)效報(bào)案和后續(xù)撤案的被動(dòng)，避免客戶為此類案件來(lái)回奔波，有效提升客戶滿意度。