【案情】

2013年7月10日，李某駕駛小型轎車在道路上行駛，與駕駛電動(dòng)車在斑馬線上橫過馬路的黃某發(fā)生碰撞，造成車輛受損、黃某受傷的道路交通事故。經(jīng)交警部門認(rèn)定：李某負(fù)事故全部責(zé)任，黃某不負(fù)事故責(zé)任。事故導(dǎo)致黃某患有腦震蕩后綜合癥，住院治療五個(gè)月。李某駕駛的小型轎車在保險(xiǎn)公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)。黃某出院后起訴保險(xiǎn)公司賠償其醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等共計(jì)7萬(wàn)余元。保險(xiǎn)公司提出：黃某的醫(yī)療費(fèi)4萬(wàn)余元中包含非醫(yī)保用藥費(fèi)用12000余元，保險(xiǎn)條款約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，因此該12000余元費(fèi)用其不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

【分歧】

關(guān)于保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)賠償事故第三人黃某醫(yī)療費(fèi)用中非醫(yī)保用藥的部分，有兩種不同意見：

第一種意見認(rèn)為，保險(xiǎn)條款已明確約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，非醫(yī)保用藥的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療費(fèi)用中予以扣減。

第二種意見認(rèn)為，法無(wú)明文規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)，非醫(yī)保用藥部分是實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠償。

【評(píng)析】

筆者同意第二種意見。理由如下：

首先，保險(xiǎn)合同涉及的不僅僅是保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的權(quán)利義務(wù)，還涉及第三人的利益。道路交通事故人身?yè)p害賠償案件中，保險(xiǎn)公司賠付的對(duì)象往往是不特定的交通事故的受害人，而受害人并未參與保險(xiǎn)合同的訂立，將該格式條款強(qiáng)加于受害人，有失公平。“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的約定即是保險(xiǎn)公司免除自身部分賠償責(zé)任、加重被保險(xiǎn)人或者第三人責(zé)任的格式條款，依據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十條之規(guī)定，該格式條款無(wú)效。

其次，治療用藥是醫(yī)院的行為，受害人、被保險(xiǎn)人均不是專業(yè)人員，不具備判斷哪些是醫(yī)保用藥，哪些不屬于醫(yī)保用藥，只有專業(yè)醫(yī)務(wù)人員才可能控制用藥范圍，超出醫(yī)保范圍用藥，受害人、被保險(xiǎn)人并沒有過錯(cuò)。而醫(yī)生也是根據(jù)患者的具體病情用藥的，如果受害人在接受治療時(shí)還須考慮是否使用非醫(yī)保用藥，很可能對(duì)治療效果造成負(fù)面影響。保險(xiǎn)公司拒賠超出醫(yī)保用藥范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不合情理。

再次，保險(xiǎn)公司沒有向投保人明確解釋什么是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、如何按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，這種需要通過專業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定才能確定的事項(xiàng)，保險(xiǎn)公司僅以保險(xiǎn)合同中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的條款來(lái)抗辯，難以證明其履行了提示與明確說明義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定，該條款不產(chǎn)生效力。

最后，保險(xiǎn)合同的約定應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任”，這一規(guī)定并沒有將醫(yī)療費(fèi)用的賠償范圍限定在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)。保險(xiǎn)公司主張扣減非醫(yī)保用藥費(fèi)用的賠償責(zé)任，除非有足夠證據(jù)證明該非醫(yī)保用藥確實(shí)不屬于治療過程中必須使用的藥物。

綜上，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)三者險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無(wú)效。保險(xiǎn)公司對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，可以申請(qǐng)進(jìn)行司法鑒定，否則其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用的賠付責(zé)任。