在很多人的概念中，買(mǎi)了重大疾病保險(xiǎn)，生了大病就可以得到賠付，其實(shí)，重大疾病也分很多種類(lèi)，有的能賠，有的則不能賠，這不，江蘇的何女士就因此和保險(xiǎn)公司起了爭(zhēng)議。

何女士是江蘇人，這些年和家人一起在椒江打拼。她兩年前在一家保險(xiǎn)公司給全家購(gòu)買(mǎi)了保險(xiǎn)。

何女士：“當(dāng)時(shí)他(業(yè)務(wù)員)跟我說(shuō)了，買(mǎi)這個(gè)保險(xiǎn)是有病養(yǎng)病，沒(méi)病防老，萬(wàn)能型的。我想想我們一個(gè)外地人，這么一個(gè)保險(xiǎn)也蠻好的，我也就買(mǎi)了。”

從何女士提供的保單看，這是一份復(fù)合型保險(xiǎn)計(jì)劃，保單于2012年的2月28日生效，其中的重大疾病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期限為終身。就在去年10月份，何女士被診斷出患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡。不幸中的萬(wàn)幸是這病被列入了保單中重大疾病范疇。

何女士：“他(業(yè)務(wù)員)說(shuō)你先報(bào)案吧，我也報(bào)了。我說(shuō)需要什么診斷手續(xù)之類(lèi)的東西，他說(shuō)只要縣級(jí)以上的，不管在哪里，全國(guó)各地都可以?？h級(jí)以上的醫(yī)院，只要一個(gè)門(mén)診病歷跟一個(gè)診斷書(shū)就可以了。”

可是在江蘇那邊入院治療一個(gè)多月，花了1萬(wàn)多塊錢(qián)，何女士并沒(méi)有等到保險(xiǎn)公司的賠付。

何女士：“跟他們講，他們又說(shuō)我什么這樣手續(xù)不齊全，那樣手續(xù)不齊全。又說(shuō)我不在保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)。”

這在何女士看來(lái)，顯然與當(dāng)初保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員承諾的有很大出入。

何女士：“只要你能對(duì)得上號(hào)，先打款后看病，不管你看病不看病，有沒(méi)有醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)什么，這些都不需要。你直接拿診斷書(shū)跟門(mén)診病歷，就是先打款后看病。”

隨后，何女士向記者出示了由江蘇漣水縣人民醫(yī)院出具的診斷書(shū)，診斷書(shū)明確標(biāo)明何女士患的正是系統(tǒng)性紅斑狼瘡。何女士先后三次找保險(xiǎn)公司，可保險(xiǎn)公司的說(shuō)法一直是補(bǔ)充證據(jù)。

何女士：“已經(jīng)交涉了三次，四次了。平時(shí)打電話(huà)交涉不算，就是來(lái)保險(xiǎn)公司已經(jīng)三次了。”

記者：“他們的意見(jiàn)是什么？”

何女士：“他們意見(jiàn)就是，我慢慢找證據(jù)。”

記者：“什么叫慢慢找證據(jù)？”

何女士：“我也不知道他們是什么意思。”

那么，保險(xiǎn)公司為什么認(rèn)為何女士的手續(xù)不齊全呢？記者和律師陪著何女士來(lái)到她投保的保險(xiǎn)公司。中心營(yíng)業(yè)部經(jīng)理孫偉正是當(dāng)初給何女士辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦人。他告訴記者，何女士之所以無(wú)法獲賠是因?yàn)楹闻磕壳疤峁┑牟牧喜环侠碣r要求。

某保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我們李經(jīng)理跑到她店里去，說(shuō)當(dāng)時(shí)達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。我們這個(gè)保單不是說(shuō)我們陽(yáng)光定這個(gè)保單的，要通過(guò)保監(jiān)會(huì)核準(zhǔn)，每家保險(xiǎn)公司都一樣的。現(xiàn)在等待什么，上次按照她提供的資料就是沒(méi)達(dá)到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。”

孫偉說(shuō)，保險(xiǎn)合同條款約定，并不是所有的系統(tǒng)性紅斑狼瘡都屬于保險(xiǎn)范圍。世界衛(wèi)生組織將紅斑狼瘡進(jìn)行了分類(lèi)，共有五類(lèi)。其中符合三型至五型診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有儲(chǔ)蓄蛋白尿的系統(tǒng)性紅斑狼瘡才屬于保險(xiǎn)范圍。但何女士說(shuō)，保險(xiǎn)公司當(dāng)初并沒(méi)有給她說(shuō)清楚。對(duì)此，孫偉承認(rèn)，他們的推銷(xiāo)過(guò)程存在瑕疵。

某保險(xiǎn)公司營(yíng)業(yè)部經(jīng)理孫偉：“我也不懂醫(yī)，對(duì)不對(duì)？不可能一條一條給她解釋?zhuān)瑢?duì)不對(duì)？那么我三四種大病，簽單簽了之后，合同下來(lái)之后，還有十天的猶豫期，十天猶豫期一般都是叫客戶(hù)看的，看了你認(rèn)為好像不是很好，可以取消不影響。”

公司經(jīng)理李秋華告訴記者，目前何女士的申請(qǐng)理賠材料已經(jīng)上報(bào)到總公司，并且是作為一個(gè)特急項(xiàng)目來(lái)操作的。

某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華：“現(xiàn)在我們?cè)谑芾碇螅e極地溝通當(dāng)中，后臺(tái)操作我們都是聽(tīng)總公司的安排流程，系統(tǒng)流轉(zhuǎn)到總公司，目前資料不齊全，還要進(jìn)一步核實(shí)，目前這個(gè)階段還是資料補(bǔ)充階段。”

記者：“她目前所有的資料和證明都已經(jīng)提交上去了？”

某保險(xiǎn)公司經(jīng)理李秋華：“她提供的資料我們都一次性提交上去了。如果根據(jù)條款約定，能夠賠付的，公司會(huì)按照這個(gè)合約精神進(jìn)行賠付的。”

另外，李經(jīng)理希望何女士按照合同約定，通過(guò)腎臟活檢來(lái)進(jìn)一步確診病情。不過(guò)，對(duì)于李經(jīng)理這一說(shuō)法，隨行的何女士家屬有意見(jiàn)。

記者：“現(xiàn)在是累及腎臟，還是累及血液的呢？”

家屬：“腎臟還是血液的話(huà)，是她在住院，可能都在醫(yī)院里。醫(yī)生他就直截了當(dāng)說(shuō)，你不需要做腎臟活檢，你已經(jīng)確診了，診斷書(shū)給你了，還要這么麻煩干嘛呢？我已經(jīng)給你確診紅斑狼瘡，你不需要做這個(gè)了。”

記者：“這個(gè)很簡(jiǎn)單，你們身份證明已經(jīng)提交了，那邊病歷可能直接返回到這邊來(lái)了，你到底是一個(gè)什么樣的紅斑狼瘡，也是一目了然的。剛才李總也答復(fù)了，希望進(jìn)入程序環(huán)節(jié)當(dāng)中，希望在節(jié)前，越快越好，給你們一個(gè)直接的答復(fù)。我們這個(gè)心情理解，但是也要給他們一點(diǎn)時(shí)間，既然已經(jīng)到這個(gè)流程里面去了，我想還是有一個(gè)眉目的，會(huì)有一個(gè)答復(fù)的。”

家屬：“謝謝，謝謝你們?yōu)槲覀冇憘€(gè)說(shuō)法，老百姓賺點(diǎn)錢(qián)買(mǎi)份保險(xiǎn)真的不容易。”

對(duì)于保險(xiǎn)糾紛的起因，大民隨行律師認(rèn)為，關(guān)鍵原因在于雙方對(duì)保險(xiǎn)合同條款理解有偏差。

大民隨行律師俞飛燕：“我覺(jué)得首先要看他合同約定，保險(xiǎn)合同里面對(duì)重大疾病是有一個(gè)定義的，對(duì)于她這個(gè)系統(tǒng)性紅斑狼瘡，我們不否定她形成一個(gè)紅斑狼瘡。但是保險(xiǎn)合同里面明確約定，屬于重大疾病的應(yīng)該是危及到腎臟的紅斑狼瘡才構(gòu)成重大疾病的范圍，才是保險(xiǎn)公司理賠的范圍。但是現(xiàn)在客戶(hù)沒(méi)有提供足夠的醫(yī)療證據(jù)來(lái)證明她是構(gòu)成涉及腎臟的紅斑性狼瘡，所以我們現(xiàn)在還無(wú)法判斷保險(xiǎn)公司是否應(yīng)該去理賠。”

購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，作為保險(xiǎn)公司一方，業(yè)務(wù)員應(yīng)該向客戶(hù)詳細(xì)解釋跟合同有關(guān)的內(nèi)容。而客戶(hù)本人也應(yīng)該仔細(xì)了解合同內(nèi)容，不光要了解哪些能賠的，更要了解哪些不能賠，充分了解之后，再?zèng)Q定買(mǎi)與不買(mǎi)。