【保險(xiǎn)案例】李某于去年4月申請(qǐng)重疾險(xiǎn)理賠，醫(yī)院的診斷證明書上記載，李某患有急性重癥胰腺炎，多臟器功能衰竭。理賠人員向其解釋急性胰腺炎不屬于重疾險(xiǎn)責(zé)任后，李某撤回申請(qǐng)。同年5月，李某再次向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，這次診斷證明書在之前病例的基礎(chǔ)上，還加入了急性心肌梗塞的診斷。經(jīng)查，診斷書出現(xiàn)了心機(jī)酶和心電圖的改變。

李某由于所開的第一份證明不符合條款規(guī)定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，于是請(qǐng)求醫(yī)生修改診斷證明，才有了帶有急性心肌梗塞的第二份診斷證明書。醫(yī)院出具的兩份內(nèi)容不同的診斷證明書，對(duì)于以合同約定來進(jìn)行保險(xiǎn)賠付的保險(xiǎn)公司而言，調(diào)查李某真正的病因病況成為做出是否理賠決定的關(guān)鍵。

經(jīng)查，李某所患的是急性重癥胰腺炎，在疾病的發(fā)展過程中出現(xiàn)了心肌酶的增高和心電圖ST段的下壓，但心電圖并沒有出現(xiàn)心肌梗塞的變化，并且在住院病歷中出、入院都沒有急性心肌梗塞的診斷。

眾所周知，完整的治療過程從病史采集、相關(guān)檢查、診斷到治療是相互關(guān)聯(lián)的，這些措施是為了保障醫(yī)療行為的規(guī)范性。醫(yī)生開具的與醫(yī)院診療記錄不符的第二份診斷證明可以認(rèn)為是他個(gè)人所為而非醫(yī)院的權(quán)威診斷，所以不具有證明性，保險(xiǎn)公司可不予采納。

保險(xiǎn)條款所規(guī)定的心肌梗塞的保障范圍小于醫(yī)學(xué)上的廣泛的心肌梗塞的范圍。保險(xiǎn)條款的心肌梗塞是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列條件：典型的胸痛病狀;心電圖有新近的改變,顯示心肌梗塞狀況；血清心肌酶異常增高或冠狀動(dòng)脈造影確診為心肌梗塞。

綜上所述，李某本次出險(xiǎn)的原因是急性胰腺炎，不符合保險(xiǎn)條款所規(guī)定的心肌梗塞的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任，按一般住院醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任予以賠付。