0571-22931819
適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)深化社會保障制度改革
2016-11-23 08:00:10
無憂保
【導(dǎo)讀】:中央經(jīng)濟(jì)工作會議對經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)作了系統(tǒng)闡述，提出要認(rèn)識新常態(tài)、適應(yīng)新常態(tài)、引領(lǐng)新常態(tài)。結(jié)合學(xué)習(xí)中央經(jīng)濟(jì)工作會議精神，對新時(shí)期深化社會保障制度改革談幾點(diǎn)認(rèn)識和看法。
中央經(jīng)濟(jì)工作會議對經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)作了系統(tǒng)闡述，提出要認(rèn)識新常態(tài)、適應(yīng)新常態(tài)、引領(lǐng)新常態(tài)。結(jié)合學(xué)習(xí)中央經(jīng)濟(jì)工作會議精神，對新時(shí)期深化社會保障制度改革談幾點(diǎn)認(rèn)識和看法。
一、對經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的認(rèn)識
新常態(tài)是當(dāng)前頗為流行的新名詞，它不是經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論定義，也不是一個(gè)特定的經(jīng)濟(jì)術(shù)語，只是對某種經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)的描述，類似于新時(shí)期、新時(shí)代、新階段。新常態(tài)一詞最早出現(xiàn)于2009年，是國外一些經(jīng)濟(jì)學(xué)家用來形容2008年金融危機(jī)后全球經(jīng)濟(jì)增長放緩的狀態(tài)，區(qū)別于以往對于危機(jī)后經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇或快或慢的討論，意在說明全球經(jīng)濟(jì)將不可避免地進(jìn)入一個(gè)特別的、持續(xù)的低速增長階段，由于這個(gè)階段的特殊性而賦予“新常態(tài)”特定的含義。我國經(jīng)濟(jì)在金融危機(jī)后，采取了包括四萬億投資在內(nèi)的一系列強(qiáng)刺激政策，雖然繼續(xù)維持了一段時(shí)間的高增長，但由于全球經(jīng)濟(jì)增長放緩和國內(nèi)多年積累的各種深層次矛盾爆發(fā)，最終還是出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度下降，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)失衡，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，部分領(lǐng)域經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)顯現(xiàn)。之前我們把這個(gè)階段稱為經(jīng)濟(jì)增長速度換擋期、結(jié)構(gòu)調(diào)整陣痛期、前期刺激政策消化期的三期疊加階段，但是并沒有作為一個(gè)新的長期發(fā)展階段來看待，大家還都寄希望于盡快渡過難關(guān)，重回兩位數(shù)的增長階段。今年5月份，習(xí)近平總書記首次用新常態(tài)描述了我國當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，指出要“適應(yīng)新常態(tài)”、“保持戰(zhàn)略上的平常心態(tài)”，意在用新常態(tài)統(tǒng)一思想認(rèn)識，提醒大家要充分認(rèn)識經(jīng)濟(jì)放緩是一個(gè)長期過程。中央經(jīng)濟(jì)工作會議進(jìn)一步闡述了新常態(tài)的內(nèi)涵，指出了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的四大特征，即經(jīng)濟(jì)正在從高速增長轉(zhuǎn)向中高速增長，經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式正從規(guī)模速度型粗放增長轉(zhuǎn)向質(zhì)量效率型集約增長，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)正從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整，經(jīng)濟(jì)發(fā)展動(dòng)力正從傳統(tǒng)增長點(diǎn)轉(zhuǎn)向新的增長點(diǎn)；還從消費(fèi)、投資、出口、產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)、生產(chǎn)要素、市場機(jī)制、資源環(huán)境、宏觀調(diào)控、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)等方面提出了經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下的九大發(fā)展趨勢。
經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的提出是中央對當(dāng)前經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段做出的重要戰(zhàn)略判斷，它準(zhǔn)確描述了新的發(fā)展時(shí)期的特點(diǎn)，對于我們保持清醒的頭腦，正確地認(rèn)識當(dāng)前和今后一個(gè)時(shí)期經(jīng)濟(jì)發(fā)展的新形勢具有重要意義。經(jīng)濟(jì)是基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)決定社會發(fā)展和上層建筑各個(gè)領(lǐng)域，在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，各項(xiàng)事業(yè)都將進(jìn)入一個(gè)新常態(tài)。我們要用中央科學(xué)分析經(jīng)濟(jì)形勢的認(rèn)識論和方法論來研究各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展所處的環(huán)境及其特點(diǎn)，并努力適應(yīng)新環(huán)境，開創(chuàng)性地搞好各項(xiàng)工作。
二、社會保障制度建設(shè)面臨的新常態(tài)
中央經(jīng)濟(jì)工作會議強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)和改善民生保障工作的重要性，提出了“堅(jiān)持守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)輿論”的基本思路，要求“多做雪中送炭的事，更加注重保障基本民生，更加關(guān)注低收入群眾生活，更加重視社會大局穩(wěn)定”。當(dāng)前，社會保障事業(yè)正處在一個(gè)新的發(fā)展起點(diǎn)，一方面是經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)對社會保障制度建設(shè)必然帶來新的影響；另一方面是城鄉(xiāng)社會保障制度建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，這個(gè)階段最顯著的特征是我國已經(jīng)步入了全民保障。據(jù)國家有關(guān)部門的統(tǒng)計(jì)，到2013年底，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保人數(shù)達(dá)到8.2億，全國已有超過2億人在按月領(lǐng)取養(yǎng)老金；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合參保人數(shù)超過13億；社會救助制度實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)全覆蓋。所以要認(rèn)真分析經(jīng)濟(jì)新常態(tài)和全民保障新形勢下的新情況、新問題，并有針對性研究一些新政策、新措施。
（一）經(jīng)濟(jì)增速放緩可能影響到未來一個(gè)時(shí)期政府對社保投入的增長。在過去這些年的經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展下，國家財(cái)力增強(qiáng)，在社會保障等民生事業(yè)上投入很大。城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村最低生活保障等制度順利開展，最主要的原因就是國家財(cái)政的直接扶持。城鎮(zhèn)職工的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)也離不開財(cái)政補(bǔ)貼的支持。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年年底，中央財(cái)政累計(jì)安排城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度補(bǔ)助資金1960億元，新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)助資金4142億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金765億元，農(nóng)村最低生活保障制度補(bǔ)助資金2195億元，年均分別增長191.9%、78.1%、121.6%、65.3%，均遠(yuǎn)高于財(cái)政支出增長速度。近五年來，中央財(cái)政安排職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)助資金12487億元，安排解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金509億元。隨著經(jīng)濟(jì)增速的放緩，公共財(cái)政收入增速降低，2013年的公共財(cái)政收入增速10.20%，與2010年時(shí)的21.28%、2011年時(shí)的25.00%相比大幅下降。特別是地方財(cái)政在前些年的快速發(fā)展中收入主要來自土地出讓和資源開發(fā)，由于增長方式的調(diào)整和變化，地方“不差錢”的年代已經(jīng)過去了，而社保制度建設(shè)還處在初創(chuàng)時(shí)期，一方面現(xiàn)有的待遇水平由于福利剛性難以下調(diào)，另一方面現(xiàn)在的投入還遠(yuǎn)沒有到位，所以各級政府面臨著很大的社會保障支出壓力。當(dāng)然可以通過調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，加大社會保障的投入，但是其他民生事業(yè)缺錢的地方很多，需要統(tǒng)籌考慮。我們要充分的認(rèn)識到，主要靠政府財(cái)政支撐的社會保險(xiǎn)制度本身就缺乏可持續(xù)性，要合理的確定國家、用人單位和個(gè)人的責(zé)任。
（二）結(jié)構(gòu)調(diào)整時(shí)期部分困難企業(yè)參保繳費(fèi)能力可能受到影響。調(diào)結(jié)構(gòu)必然產(chǎn)生陣痛。由于長期積累的結(jié)構(gòu)性矛盾和問題集中暴露，目前一些企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難，表現(xiàn)在規(guī)模以上企業(yè)經(jīng)營成本上升、利潤下降，部分行業(yè)大面積虧損，一些產(chǎn)能過剩和高能耗企業(yè)面臨重組、破產(chǎn)；中小企業(yè)由于融資難、負(fù)擔(dān)重，經(jīng)營環(huán)境差。有人預(yù)測其程度可能不亞于1998年的國有企業(yè)大調(diào)整時(shí)期。企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營困難直接影響到參保繳費(fèi)的穩(wěn)定性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2013年職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)人數(shù)達(dá)3064萬人，比上年增長12.7%，中斷繳費(fèi)人數(shù)的增速高于參保人數(shù)增速的7.1個(gè)百分點(diǎn)。估計(jì)未來幾年社會保險(xiǎn)的脫保、斷?，F(xiàn)象還會持續(xù)。其他幾項(xiàng)保險(xiǎn)的斷保情況沒有統(tǒng)計(jì)，但問題也肯定存在。
（三）養(yǎng)老、醫(yī)療的支出壓力將越來越大。首先是養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平的不斷提高和人口老齡化加快對基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金收支平衡形成較大壓力。職工的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)十年提高，2014年人均月養(yǎng)老金水平達(dá)到2000多元。由于尚未建立待遇正常調(diào)整機(jī)制，待遇調(diào)整主要依靠行政決定，沒有遵循養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的精算平衡，這給各地基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支平衡帶來很大壓力，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支省份數(shù)量出現(xiàn)增多。如果不考慮中央財(cái)政補(bǔ)助資金，2013年全國有19個(gè)省級統(tǒng)籌單位當(dāng)期養(yǎng)老金出現(xiàn)收不抵支。同時(shí)，由于沒有建立起多層次的保障體系，人們對養(yǎng)老保障的需求和期望集中于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，伴隨物價(jià)和生活成本的提高，對繼續(xù)提高待遇水平仍有較大的期望。除了當(dāng)期的收支壓力，我國人口結(jié)構(gòu)也出現(xiàn)了變化，老齡化程度正在快速加深。根據(jù)第六次人口普查數(shù)據(jù)，2010年65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.87%，而且隨著人口平均壽命的提高、生育意愿的降低等，老齡化的速度在未來20年將大幅加快。新中國成立以后，老年人口增加1億人用了60年，而據(jù)預(yù)測未來20年老年人口就將再增加1億多人，2030年會達(dá)到2.3億人。這決定了今后我國養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的收支平衡壓力將持續(xù)加大。
其次是醫(yī)療消費(fèi)水平的過快增長和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平的普遍過快提高形成醫(yī)?；鸬陌踩[患。近年來醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長很快，衛(wèi)生總費(fèi)用從2001年的5026億元增長到2012年的27847億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用從2001年394元增長到2012年的2057元，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出、個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的數(shù)額都在快速上升。醫(yī)療消費(fèi)水平的上升既有科技進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)成本和健康水平提高的合理因素，也有超越基本國情、資源浪費(fèi)的不合理成分。過快的醫(yī)療消費(fèi)水平上漲既加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)?；鸬氖罩胶鈳砗艽髩毫Α?013年年底，職工醫(yī)保、城居醫(yī)保和新農(nóng)合在政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別平均達(dá)到81.9%、66.7%和75%，有些地方的報(bào)銷比例達(dá)到95%以上。如果基金可以承受，國力可以支撐，提高報(bào)銷比例甚至搞全民免費(fèi)醫(yī)療當(dāng)然好，但就我國目前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有能力做到。那么局部實(shí)現(xiàn)“共產(chǎn)主義”可以嗎？肯定不行。由于短期內(nèi)過快地普遍提高各類疾病的報(bào)銷比例，2013年全國有225個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，其中22個(gè)地區(qū)的統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余出現(xiàn)赤字。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金當(dāng)期收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)達(dá)到108個(gè)。新農(nóng)合的基金收支情況沒有全國的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從部分省市的調(diào)研情況看，問題可能更加嚴(yán)重。這些問題不僅涉及到基金的安全，也關(guān)系到制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）全民保障更加凸顯制度公平性問題。目前在養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保險(xiǎn)方面，不同人群不同制度共存的局面可能還要持續(xù)一段時(shí)間，但公平性問題要引起高度重視。現(xiàn)在一方面存在著三種人群（職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民）之間的制度性差距，另一方面又存在著繳費(fèi)水平差距大但待遇水平逐步拉近的政策性差距。在過去城鄉(xiāng)分割和部門分別管理的體制下，這種矛盾沖突還不太明顯，隨著城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和管理體制的統(tǒng)一，這些矛盾就會集中的顯現(xiàn)出來。調(diào)研中了解到，有些地方城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)養(yǎng)老金水平一直沒做過調(diào)整，居民反映與職工的養(yǎng)老金水平差距大；有些地方的城居醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人員提出要“同城同待遇”、“同地同待遇”，也有一些企業(yè)和職工為了減少繳費(fèi)，提出要退出職工醫(yī)保參加城居醫(yī)保或新農(nóng)合的要求。憲法規(guī)定了每個(gè)國民都有平等的獲得國家給予的各項(xiàng)社會保障權(quán)利。理論上講，既然社會保險(xiǎn)是國家提供的保障基本水平的制度安排，這個(gè)基本水平在不同社會成員之間就不應(yīng)該相差太大。從實(shí)際看，由于我國長期以來存在的城鄉(xiāng)差別、地區(qū)差距以及社會保險(xiǎn)制度建立初期采取的因地制宜、先易后難、地方統(tǒng)籌等政策，形成了以人、以地區(qū)劃分的不同制度及待遇標(biāo)準(zhǔn)，也就是今天我們說的制度碎片化，這是制度建立過程中不可避免的，我們要承認(rèn)它，當(dāng)然更要正視并逐步地解決。從長遠(yuǎn)看，應(yīng)該研究建立統(tǒng)一的覆蓋全體國民的基本保障制度，國民無論什么身份和地域，都享有同樣的基本保障。在人人享有基本保障的基礎(chǔ)上，建立符合不同人群需求的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，個(gè)人可以根據(jù)繳費(fèi)能力自主選擇，實(shí)現(xiàn)權(quán)利義務(wù)的對等。就醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制，近期應(yīng)按照中央的決定和國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的要求，盡快整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，統(tǒng)一城居醫(yī)保和新農(nóng)合制度，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障待遇的公平。在此基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工大病保障待遇的統(tǒng)一，使患大病的人群無論是參加哪種醫(yī)療保險(xiǎn)都可以獲得大致相同的保障待遇。
三、適應(yīng)社會保障新常態(tài)，更加重視基金安全
從前些年社會保險(xiǎn)運(yùn)行的情況看，基金總體是安全的。今后，由于大面積、成規(guī)模的擴(kuò)面參保年代已經(jīng)過去，靠擴(kuò)面征繳增加基金收入已沒有多大余地。目前，企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營普遍比較困難，近期內(nèi)靠提高繳費(fèi)比例增加基金收入也不可行，所以迫使我們要改革和完善現(xiàn)行的基金使用管理辦法，提高基金的使用效率，實(shí)現(xiàn)基金的保值增值，優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合的基金結(jié)構(gòu)，實(shí)行科學(xué)的基金精算管理。
（一）提高資金使用效率。首先是要回歸社會保險(xiǎn)的基本屬性，堅(jiān)持保基本的原則，多做雪中送炭的事，少干錦上添花的活兒，更不要把社會保險(xiǎn)變成陽光普照的社會福利。近幾年在地方調(diào)研中了解到，有些地方只注重提高養(yǎng)老、醫(yī)療等社會保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，對統(tǒng)籌基金的收支平衡重視不夠；一些地方只注重普遍性的提高待遇標(biāo)準(zhǔn)，對真正需要保障的人群重視不夠，如醫(yī)療保險(xiǎn)，無論大病小病同樣提高報(bào)銷比例，對重大疾病、費(fèi)用高的老年慢病等的傾斜支付政策不夠；一些地方把社會保障資金當(dāng)做福利發(fā)放，如把門診醫(yī)療費(fèi)包干到個(gè)人，年內(nèi)不看病的話年底可以一次性拿藥，本來就很有限的基金當(dāng)做“紅包”，既不合理，又無效率。這次中央經(jīng)濟(jì)工作會議關(guān)于社會保障的論述，文字雖然不多但有兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“保住底線，雪中送炭”，點(diǎn)到了問題的要害。
（二）實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。2013年底職工的五項(xiàng)社會保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4.2萬億，加上城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的基金結(jié)余共約4.6萬億。2007年至2013年社保基金年均收益率只達(dá)到2.2%，遠(yuǎn)低于同期居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)3.8%的漲幅，資金貶值嚴(yán)重。社會保險(xiǎn)作為國家舉辦的公共事務(wù)，由參保單位和個(gè)人承擔(dān)主要繳費(fèi)責(zé)任，資金貶值影響了參保積極性和待遇水平。造成社?；鹳H值的原因；一是投資渠道狹窄。按現(xiàn)行政策規(guī)定，社?；鹪诹舫鲆欢ń痤~用于當(dāng)期發(fā)放后，必須全部用來購買國債和存入銀行專戶。各地購買的國債數(shù)額有限，90%以上的社保資金都是以銀行存款形式存在，其中活期存款接近一半。二是尚未建立專業(yè)化的投資體制和市場化的運(yùn)營機(jī)制。從國際經(jīng)驗(yàn)看，市場化、專業(yè)化投資是社保基金保值增值的必由之路。因此，有必要改革社?；鹜顿Y管理體制機(jī)制，推進(jìn)基金投資的市場化、多元化。建立有效的投資風(fēng)險(xiǎn)控制、績效評價(jià)以及責(zé)任追究機(jī)制。在基金治理機(jī)制比較完善、投資管理能力明顯提高的基礎(chǔ)上，拓寬基金的投資渠道。根據(jù)國務(wù)院和省級政府在社會保障上的事權(quán)劃分，明確相應(yīng)的職責(zé)和投資權(quán)限，研究設(shè)立相應(yīng)的資金管理機(jī)構(gòu)，行使委托人職責(zé)，制定投資決策。
（三）優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)合的養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)構(gòu)。首先要完善職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。職工養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度模式，是黨的十四屆三中全會決定提出的。2000年國家提出要做實(shí)個(gè)人賬戶，即個(gè)人賬戶資金不再納入統(tǒng)籌基金而是單獨(dú)積累。截至2013年年底，13個(gè)做實(shí)個(gè)人賬戶的試點(diǎn)省份共積累基金4154億元，其中中央財(cái)政累計(jì)補(bǔ)助資金908億元，最先試點(diǎn)的遼寧省做實(shí)個(gè)人賬戶的金額占13個(gè)省市累計(jì)做實(shí)金額的近40%。據(jù)我們的了解，目前試點(diǎn)單位普遍面臨更大的支付壓力，為保當(dāng)期發(fā)放，有的不得不動(dòng)用已經(jīng)做實(shí)的個(gè)人賬戶資金。如遼寧省在中央財(cái)政支持下已按工資的8%全額做實(shí)個(gè)人賬戶，近年來由于統(tǒng)籌基金收不抵支，已向個(gè)人賬戶借款497億元，預(yù)計(jì)借款規(guī)模會繼續(xù)增大。其他列入試點(diǎn)地區(qū)中，有的中斷了試點(diǎn)工作，有的一直沒有啟動(dòng)，試點(diǎn)工作難以為繼。沒有列入試點(diǎn)的地方也普遍對做實(shí)個(gè)人賬戶沒有信心。由于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)由“現(xiàn)收現(xiàn)付”向“統(tǒng)賬結(jié)合”過渡時(shí)的巨額資金缺口一直沒有解決，統(tǒng)籌基金收支壓力持續(xù)加大，現(xiàn)在的繳費(fèi)水平又難以再提高，所以各地做實(shí)個(gè)人賬戶面臨很大的困難。十八屆三中全會決定已經(jīng)提出要“完善養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶”，建議明確養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶不再要求做實(shí)，實(shí)行名義賬戶制，提高個(gè)人賬戶的記賬利率，健全多繳多得的激勵(lì)機(jī)制。
醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例也需要調(diào)整。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2013年底，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)余資金3272億元，占基金累計(jì)結(jié)余的40%。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是按照“以支定收、收支平衡”的原則設(shè)計(jì)的，也就是說單位和個(gè)人按照“6+2”的繳費(fèi)構(gòu)成的基金應(yīng)該基本上用于當(dāng)期支出才是合理的，個(gè)人賬戶劃入過多并形成沉淀，降低了統(tǒng)籌基金的支付能力，直接影響了收支平衡。同時(shí)，統(tǒng)籌基金支付能力不足，醫(yī)保機(jī)構(gòu)就只能通過更加嚴(yán)格的支付范圍如用藥目錄、診療項(xiàng)目等措施控制統(tǒng)籌基金的支出，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益驅(qū)動(dòng)下的誘導(dǎo)消費(fèi)，使得個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用居高不下。據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查，盡管這些年醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例提高很多，但個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例仍高達(dá)50%左右。當(dāng)然，這和近年來醫(yī)療消費(fèi)水平增長過快有直接的關(guān)系，但“看病貴”和個(gè)人賬戶大量結(jié)余并存的現(xiàn)象值得我們認(rèn)真研究。所以，從提高基金使用效率和解決一些地方統(tǒng)籌基金收不抵支的現(xiàn)實(shí)困難考慮，比較穩(wěn)妥的解決方案是減少劃入個(gè)人賬戶的資金，相應(yīng)地提高統(tǒng)籌基金的支付能力。同時(shí)，研究適當(dāng)放寬政策規(guī)定的支付范圍，如提高或取消封頂線等，這樣不僅有利于實(shí)現(xiàn)基金的收支平衡，也有利于緩解看病貴的問題。
（四）加強(qiáng)基金的精算管理。十八屆三中全會以來，中央多次提出要加強(qiáng)社會保險(xiǎn)的精算。作為一種保險(xiǎn)制度，無論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會保險(xiǎn)，精算都必不可少。我們有多少統(tǒng)籌地區(qū)是用精算制度來確定醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)和基金收支的呢？恐怕不多。近十年來，包括養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷在內(nèi)的社會保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，多半都是行政長官意志和經(jīng)驗(yàn)判斷的決定。每當(dāng)基金出現(xiàn)緊張狀況，只能通過加強(qiáng)擴(kuò)面征繳或財(cái)政補(bǔ)助來彌補(bǔ)基金缺口。所以總體上看，我們的社會保險(xiǎn)管理還是一種比較粗放的行政管理模式，和規(guī)范的、科學(xué)的保險(xiǎn)管理模式相比還有很大的差距。二十年來，我們已經(jīng)掌握了大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，如收入增長、人口壽命、參保人年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、地方疾病譜以及和醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)等，還積累了豐富管理經(jīng)驗(yàn)，這些寶貴的財(cái)富為精算管理提供了條件，現(xiàn)在的關(guān)鍵是要轉(zhuǎn)變管理方式，這方面要向商業(yè)保險(xiǎn)公司學(xué)習(xí)。
四、充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，改革醫(yī)保行政管理制度
充分發(fā)揮市場經(jīng)濟(jì)在資源配置方面的決定性作用是本屆政府適應(yīng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)、引領(lǐng)經(jīng)濟(jì)新常態(tài)的重要舉措。“兩定三目錄（定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）”是自醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來一直實(shí)行的五個(gè)行政管理措施，被醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)視為控制醫(yī)療費(fèi)用合理支出、實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾闹匾ナ帧Ｈ绻偌由厢t(yī)療保險(xiǎn)藥品的定價(jià)、招標(biāo)和基本藥物、低價(jià)藥清單等，就成為目前政府管控醫(yī)療保險(xiǎn)的九大行政手段。這些行政管理措施對保障參保人員的基本權(quán)益、控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的合理支出、保證制度的穩(wěn)健運(yùn)行發(fā)揮了重要作用，進(jìn)入全民醫(yī)保時(shí)代后我們要進(jìn)一步改革和完善這些政策措施。
（一）定點(diǎn)管理要從準(zhǔn)入審批轉(zhuǎn)向醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)管。比如定點(diǎn)醫(yī)院審批制度，在醫(yī)改試點(diǎn)和擴(kuò)面階段，參保人數(shù)分別只有幾千萬和兩億多。為了保證參保人的就醫(yī)和醫(yī)療服務(wù)管理，實(shí)行就近選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是必要的?，F(xiàn)在已經(jīng)全民參保了，從方便參保人的角度看，定點(diǎn)范圍要足夠多，以滿足參保人在統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)，還包括逐步方便異地就醫(yī)；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，醫(yī)院都是按照規(guī)定的資質(zhì)和標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立并經(jīng)過國家衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)的，在全民醫(yī)保下，如果不能被定點(diǎn)，那它還能為誰提供醫(yī)療服務(wù)呢？又如何生存和發(fā)展呢？從醫(yī)保管理的角度看，過去的定點(diǎn)管理主要是準(zhǔn)入管理，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)管理的細(xì)化和服務(wù)內(nèi)容的增加，僅有定點(diǎn)的準(zhǔn)入管理是不夠的，更多的是協(xié)議管理如醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)等協(xié)議。定點(diǎn)藥店也存在類似問題。所以，應(yīng)當(dāng)改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)藥店的行政審批制度?？梢园厌t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)納入衛(wèi)生和藥品監(jiān)管部門規(guī)定的設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的資質(zhì)中，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的行政審批制改為備案制，讓參保人根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量選擇他的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣做有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)脫離行政的保護(hù)，迫使他們通過改善服務(wù)、提高質(zhì)量吸引患者就醫(yī)、購藥。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)把精力更多的用于和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理上來，細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出和服務(wù)項(xiàng)目管理。
（二）整合各類醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。過去按照不同人群分別建醫(yī)保制度，形成了各自不同的用藥目錄，包括衛(wèi)計(jì)委制定的基本藥物目錄、人社部制定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和國家發(fā)改委制定的低價(jià)藥品清單，還有各省市根據(jù)國家目錄制定的地方基藥目錄和醫(yī)保目錄，除此之外還有軍隊(duì)用藥目錄和其他目錄等。全民醫(yī)保后，盡管同一地區(qū)不同參保人群的醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例不同，但他們的用藥范圍以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等不應(yīng)該有區(qū)別。另外，目前的目錄審批辦法使得醫(yī)藥企業(yè)常年忙碌于全國各地各種目錄的申報(bào)、參加各種評審、疏通各方關(guān)系，負(fù)擔(dān)很重，也容易滋生腐敗。所以，要盡快整合各類藥品目錄。目錄的范圍要適應(yīng)全民醫(yī)保的用藥需求，要改進(jìn)定期評審的辦法，使那些更加安全、療效更好的新藥盡早地用于患者。關(guān)于藥品目錄管理還有一種觀點(diǎn)，即將現(xiàn)有的準(zhǔn)入法改為排除法，理由是隨著目錄范圍越來越寬，排除法更加簡便易行，管理成本也低。哪種方法更科學(xué)，建議加強(qiáng)研究。
（三）改革醫(yī)療保險(xiǎn)藥品定價(jià)和招標(biāo)制度。國務(wù)院已經(jīng)做出藥品價(jià)格改革的決定并正在制定具體辦法。我不太贊成目前社會上把價(jià)格改革理解為放開價(jià)格的說法。即使是在那些所謂的完全市場經(jīng)濟(jì)國家，也不是放開價(jià)格不管，只是政府管控價(jià)格的方式不同。我們的價(jià)格改革是要將以前的政府定價(jià)改為市場價(jià)格的監(jiān)管，即價(jià)格由市場決定，但政府要對市場價(jià)格實(shí)施成本調(diào)查和監(jiān)管，對那些影響市場公平競爭的、實(shí)行價(jià)格壟斷的、哄抬物價(jià)的給予嚴(yán)厲打擊。所以，價(jià)格改革的核心，一是回歸市場決定價(jià)格的本來屬性，二是政府變定價(jià)管理為市場價(jià)格監(jiān)管。價(jià)格改革后，政府的責(zé)任不是輕了，也不是沒了，而是更重了。前一段時(shí)間在藥品價(jià)格改革的討論中有一個(gè)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)支付價(jià)格的概念出現(xiàn)并引起一些爭議。所謂“支付價(jià)格”是一個(gè)很不準(zhǔn)確的概念，不能把按價(jià)格支付簡化為支付價(jià)格。價(jià)格是商品交易過程中雙方共同認(rèn)可的商品價(jià)值的貨幣形式。無論有沒有政府定價(jià)，價(jià)格都是存在的。我們不能因?yàn)橐∠▋r(jià)，就把由社保等部門采取購買服務(wù)方式支付的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目費(fèi)用叫作支付價(jià)格，就像不能把保險(xiǎn)公司的賠付叫作賠付價(jià)格一樣。現(xiàn)在大家都在關(guān)注藥品招標(biāo)辦法改革的動(dòng)向，因?yàn)樗幤氛袠?biāo)的核心是招標(biāo)價(jià)格，實(shí)際上是發(fā)改委定價(jià)基礎(chǔ)上的二次定價(jià)，而且招標(biāo)是醫(yī)療保險(xiǎn)藥品進(jìn)入醫(yī)院的必經(jīng)門檻，如果招標(biāo)辦法不改革，藥品價(jià)格改革的作用就會大打折扣?，F(xiàn)在社會上對藥品招標(biāo)意見最大的是認(rèn)為招標(biāo)的行政干預(yù)太多，要求按照招標(biāo)投標(biāo)法的規(guī)定，公開、公平、公正的進(jìn)行招標(biāo)，任何單位和個(gè)人不得以任何方式非法干涉招標(biāo)活動(dòng)。
（作者：全國人大財(cái)經(jīng)委副主任委員）
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