0571-22931819
標(biāo)簽： 社會(huì)保障改革社會(huì)保障社會(huì)
鐘家新：日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)保障改革及其對(duì)中國(guó)的啟示
2016-11-26 08:00:09
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】:21世紀(jì)中國(guó)人口老齡化的壓力將越來(lái)越大。日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，與歐美相比對(duì)中國(guó)更具有參考價(jià)值。
一、問(wèn)題的提起
21世紀(jì)中國(guó)人口老齡化的壓力將越來(lái)越大。對(duì)中國(guó)政府來(lái)說(shuō)，人口老齡化所面臨的難題主要有三個(gè)方面：一是如何確保老人的基本收入；二是如何滿足老人的醫(yī)療需求；三是如何確保和培養(yǎng)足夠的護(hù)理人才。日本與中國(guó)同屬于儒家文化圈，都有著共同的儒家文化傳統(tǒng)。日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，與歐美相比對(duì)中國(guó)更具有參考價(jià)值。戰(zhàn)后日本政府應(yīng)對(duì)人口老齡化的國(guó)家戰(zhàn)略的最大特點(diǎn)在于：優(yōu)先發(fā)展經(jīng)濟(jì)，也就是說(shuō)是經(jīng)濟(jì)優(yōu)先的國(guó)家戰(zhàn)略。因?yàn)槿绻麤](méi)有高水準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，就不可能有高水平的年金、醫(yī)療及老人福利。戰(zhàn)后日本實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)騰飛，從一個(gè)貧窮的島國(guó)一躍成為富裕的發(fā)達(dá)國(guó)家。這為日本政府解決老齡社會(huì)的問(wèn)題提供了堅(jiān)實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。在老人護(hù)理方面，日本長(zhǎng)期立足于家庭，由家庭擔(dān)負(fù)老人的護(hù)理。2000年4月開始實(shí)施了“介護(hù)保險(xiǎn)”，轉(zhuǎn)為以社會(huì)保險(xiǎn)為主導(dǎo)解決老人護(hù)理問(wèn)題。本文著重分析戰(zhàn)后日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)保障改革，探討其對(duì)中國(guó)應(yīng)對(duì)21世紀(jì)老齡社會(huì)問(wèn)題的參考價(jià)值。
二、所得保障制度的建立與改革
年金制度是發(fā)達(dá)國(guó)家確保老人退休后基本所得的主要制度。日本的年金制度可追溯到第二次世界大戰(zhàn)前。明治維新以后，日本政府為了穩(wěn)定政權(quán)及建立軍事強(qiáng)國(guó)，制定了各種“恩給制度”，確保政府官員及軍人老后的基本所得。1923年，頒布了“恩給法”，對(duì)各種“恩給”條例做了整合。1939年創(chuàng)立的“船員保險(xiǎn)”制度是日本歷史上第一個(gè)以民間勞動(dòng)者為對(duì)象建立的公共年金制度。1942年創(chuàng)立了以工廠、礦山男性工人為對(duì)象的“勞動(dòng)者年金保險(xiǎn)”制度。1944年，其對(duì)象擴(kuò)大到工廠、礦山的女性工人及后勤人員。并改名為“厚生年金保險(xiǎn)”制度。戰(zhàn)敗后，由于社會(huì)及經(jīng)濟(jì)的混亂，“厚生年金保險(xiǎn)”制度無(wú)法正常運(yùn)轉(zhuǎn)。1954年，日本政府對(duì)“厚生年金保險(xiǎn)”制度做了全面的改革。在1958年和1962年，國(guó)家公務(wù)員及地方公務(wù)員相繼成立了各自的福利年金制度即“共濟(jì)組合”制度。1961年，以漁民、農(nóng)民等為對(duì)象的“國(guó)民年金”制度得以實(shí)施。從此，日本國(guó)民都能加入上述其中一種年金保險(xiǎn)。日本年金制度的對(duì)象(參保者)是從軍官、政府官員，擴(kuò)大到一般軍人、“一般民間企業(yè)的被雇傭勞動(dòng)者”，再擴(kuò)大到漁民、農(nóng)民。“恩給制度”是為了穩(wěn)定政權(quán)及推行軍國(guó)主義?！按瑔T保險(xiǎn)”及“厚生年金保險(xiǎn)”是為了防止船員及礦山勞動(dòng)者轉(zhuǎn)移到別的職業(yè)，從側(cè)面協(xié)助政府推行侵略戰(zhàn)爭(zhēng)。因此，當(dāng)時(shí)的“恩給制度”“船員保險(xiǎn)”“厚生年金保險(xiǎn)”等制度的創(chuàng)設(shè)與其說(shuō)是為了保障日本國(guó)民的老后的收入，倒不如說(shuō)是為了推行對(duì)外的侵略戰(zhàn)爭(zhēng)。[1]
1937年以后的全面侵華戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期至戰(zhàn)敗后的15年，是日本年金制度的確立時(shí)期。20世紀(jì)的60年代至80年代前半期，是年金制度的充實(shí)期，各個(gè)年金制度都提高了各自的年金水平。隨著日本經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，物價(jià)飛漲。為了確保年金生活者的購(gòu)買力，1973年制定了年金額的物價(jià)調(diào)整制度，即根據(jù)前年度的物價(jià)上漲率，對(duì)年金額進(jìn)行調(diào)整。
20世紀(jì)50年代中期，日本政府通過(guò)國(guó)情調(diào)查，已認(rèn)識(shí)到了人口老齡化的趨勢(shì)及傳統(tǒng)家族制度的衰退。以漁民及農(nóng)民為對(duì)象的“國(guó)民年金”制度的建立，是日本戰(zhàn)后應(yīng)對(duì)人口老齡化的政策之一。65歲以上的老人的比率，1970年為7.1％，2010年為22.0％，2049年將上升為32.3％。70年代以后，日本政府意識(shí)到了老齡化給社會(huì)帶來(lái)的壓力，開始著手對(duì)年金制度進(jìn)行改革。前面所分析的“船員保險(xiǎn)”“厚生年金保險(xiǎn)”“共濟(jì)組合”“國(guó)民年金”都是根據(jù)不同的產(chǎn)業(yè)、不同的職業(yè)而設(shè)立的。各個(gè)年金制度的加入人數(shù)，有資格領(lǐng)取年金的人數(shù)，領(lǐng)取的年金額，領(lǐng)取年金的年齡，個(gè)人支付的保險(xiǎn)金等都存在著差距。隨著日本產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和變化，如造船工業(yè)的不斷衰退，部分年金制度變得難以維持。1986年，為了維持年金制度的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，確保老人所得，對(duì)“國(guó)民年金”做了根本性的改革，使之成為全體國(guó)民共同加入的“基礎(chǔ)年金”。日本政府的這個(gè)老齡社會(huì)的國(guó)家戰(zhàn)略的實(shí)施，具有以下三大目的。
一是確保年金制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定。因?yàn)橹?1世紀(jì)的上半世紀(jì)為止，日本的老齡人口的比率將年年上升。年金制度的社會(huì)作用將愈來(lái)愈大，年金制度對(duì)國(guó)民的人生設(shè)計(jì)及老后生活質(zhì)量影響巨大。如果制度不穩(wěn)定，國(guó)民不可能相信年金制度及政府，那么，年金制度也就越來(lái)越難維持。
二是確保年金制度的公平性。如果制度使得參保者之間的差異太大，缺乏公平性，制度則不容易穩(wěn)定。年金制度的公平性包括兩個(gè)方面：一方面是領(lǐng)取年金的同一群體內(nèi)之間的公平性；另一方面是領(lǐng)取年金群體與加入了年金制度但尚未領(lǐng)取年金的群體之間的公平性。因?yàn)檫B帶意識(shí)是年金制度賴以維持的一個(gè)重要支柱。領(lǐng)取年金的國(guó)民期待能領(lǐng)取更多的年金，而加入了年金制度但尚未領(lǐng)取年金的國(guó)民卻希望少負(fù)擔(dān)保險(xiǎn)金。然而，為了迎接21世紀(jì)老齡化的各種問(wèn)題，世代之間的利害關(guān)系不得不進(jìn)行調(diào)整。所謂代溝問(wèn)題不僅指世代間的意識(shí)差異，而且指彼此之間的利益不一致。這在年金制度的運(yùn)營(yíng)上表現(xiàn)得日益明顯。
三是確保婦女個(gè)人的“年金權(quán)”。日本是個(gè)發(fā)達(dá)的資本主義國(guó)家，然而，日本社會(huì)存在著許多不平等現(xiàn)象，其中男女不平等的問(wèn)題最為突出。在1986年的“基礎(chǔ)年金”導(dǎo)入之前，“厚生年金保險(xiǎn)”年金是以丈夫的名義來(lái)計(jì)算及支付的。其中的年金額，也包括做家庭主婦的妻子那一份。問(wèn)題是，離婚之后，家庭主婦則成為無(wú)年金者。因此，即使夫婦不和，想離婚的許多家庭主婦考慮到老后的生活也不選擇離婚。1986年起，家庭主婦以個(gè)人的名義加入國(guó)民年金制度。1986年的“基礎(chǔ)年金”的導(dǎo)入，是日本戰(zhàn)后年金制度的最大的改革。它為穩(wěn)定年金制度的財(cái)政及21世紀(jì)年金制度的進(jìn)一步統(tǒng)合奠定了基礎(chǔ)。
日本的年金制度確立之前，日本老年人維持生活的方法，主要是靠家庭撫養(yǎng)。然而，隨著日本產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，特別是農(nóng)業(yè)等第一產(chǎn)業(yè)就業(yè)人員的大幅減少，核心家庭化，老人與年輕人同居率的低下，年輕人的城市移動(dòng)等社會(huì)的變化，代際之間的撫養(yǎng)意識(shí)也發(fā)生了急變，靠子女撫養(yǎng)已變得越來(lái)越困難。2007年，日本全國(guó)家庭的年均收入為556.2萬(wàn)日元，而老人家庭的年均收入為298.9萬(wàn)日元。老人家庭的收入中年金占其所得的70.8％左右。老年人家庭中，61.2％的家庭完全依靠年金生活。[2]
2010年，有權(quán)領(lǐng)取基礎(chǔ)年金的老人為25778763人，約5個(gè)日本人中就有1人擁有領(lǐng)取年金的權(quán)利，每人平均每個(gè)月的基礎(chǔ)年金額為56969日元，每月“厚生年金”的老齡年金為150034日元。每月“國(guó)家公務(wù)員共濟(jì)年金”為126250日元。[3]只從“國(guó)民年金”領(lǐng)取年金的農(nóng)民、漁民、個(gè)體戶等的年金偏低。然而，從“厚生年金保險(xiǎn)”中領(lǐng)取厚生年金的企業(yè)人員的年金額以及從“共濟(jì)組合”制度中領(lǐng)取共濟(jì)年金的國(guó)家公務(wù)員、地方公務(wù)員等的年金額并不低。
現(xiàn)在，年金制度是確保日本老人所得的主要制度。此外，1946年創(chuàng)設(shè)的以全體日本國(guó)民為對(duì)象的“生活保護(hù)制度(最低生活保障制度)”，是確保老人收入的一種最終手段?！吧畋Ｗo(hù)制度”的支付項(xiàng)目是多方面的，包括基本生活費(fèi)、子女教育費(fèi)、住宅補(bǔ)助、醫(yī)療補(bǔ)助、出產(chǎn)補(bǔ)助、職業(yè)訓(xùn)練費(fèi)、埋葬費(fèi)。2010年約有1952063人接受生活保護(hù)的救濟(jì)。接受救濟(jì)者中，老人、母子家庭、傷病者、殘疾人占多數(shù)。接受救濟(jì)的家庭中的老年人家庭1975年為34.3％，2010年上升為42.9％，其中獨(dú)身一人的老人為89.4％。[4]也就是說(shuō)許多接受救濟(jì)的老年人既貧困又孤獨(dú)。
三、醫(yī)療保障制度的建立與改革
日本的醫(yī)療保障制度以醫(yī)療保險(xiǎn)為核心。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也起源于第二次世界大戰(zhàn)之前。第一次世界大戰(zhàn)后，隨著重工業(yè)的發(fā)展，男性勞動(dòng)者不斷增加。工人運(yùn)動(dòng)也日益高漲。為了減輕勞動(dòng)者因疾病、負(fù)傷所帶來(lái)的生活不安，1922年，日本政府制定了以大企業(yè)的男性勞動(dòng)者為對(duì)象的“健康保險(xiǎn)”制度，該制度只限于男性勞動(dòng)者為對(duì)象，不包括其妻子和子女，是作為日本當(dāng)時(shí)勞動(dòng)政策的一環(huán)而制定的。
20世紀(jì)20年代末，日本經(jīng)濟(jì)極為不景氣，史上被稱為“昭和恐慌”。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的貧困極為嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)，是造成農(nóng)村貧困的主要原因之一。30年代初日本的內(nèi)務(wù)省(內(nèi)政部)著手尋找解決農(nóng)村貧窮的對(duì)策。政府希望通過(guò)著手制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)緩解農(nóng)村貧窮問(wèn)題。1937年，日本發(fā)動(dòng)了侵華戰(zhàn)爭(zhēng)。因?yàn)槿毡镜谋粗饕谵r(nóng)村，為了確保民眾的健康，組成一支強(qiáng)有力的侵略軍隊(duì)，日本政府于1938年制定了以農(nóng)民、漁民為對(duì)象的“國(guó)民健康保險(xiǎn)”制度。
第二次世界大戰(zhàn)后，國(guó)家公務(wù)員、地方公務(wù)員、私立學(xué)校教職員工等相繼建立了各自的“共濟(jì)組合”制度。各自的“共濟(jì)組合”制度主要包括年金保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)的職能。戰(zhàn)敗后，日本政府對(duì)“國(guó)民健康保險(xiǎn)”制度做了大幅度的修改。1961年日本國(guó)民都能加入某一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)。日本進(jìn)入了“國(guó)民皆保險(xiǎn)”的時(shí)代。此后，各個(gè)制度對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付內(nèi)容不斷進(jìn)行改善，從而引起醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政赤字。20世紀(jì)60年代是日本經(jīng)濟(jì)高度增長(zhǎng)的時(shí)期。在這一時(shí)期，被保險(xiǎn)者的保險(xiǎn)金等負(fù)擔(dān)不斷地增高。1973年，日本政府對(duì)老人福利法作了修改，創(chuàng)設(shè)了老人醫(yī)療費(fèi)支給制度。醫(yī)療保險(xiǎn)中老人的本人負(fù)擔(dān)金額變?yōu)楣M(fèi)負(fù)擔(dān)。該制度在日本的老人福利史上被稱為“老人免費(fèi)醫(yī)療制度”。
老人免費(fèi)醫(yī)療的措施，在日本老人福利史及醫(yī)療史上是一個(gè)有劃時(shí)代意義的嘗試。因?yàn)橛辛嗣赓M(fèi)醫(yī)療，老人哪怕有一點(diǎn)傷風(fēng)感冒，都想去醫(yī)院看病。由于戰(zhàn)后日本社會(huì)的迅速變化，只由老年人夫婦所組成的家庭及孤寡老人的家庭急速增多。老人生活中的一個(gè)重要問(wèn)題就是孤獨(dú)問(wèn)題。醫(yī)院便成為老人們社交的場(chǎng)合之一。因?yàn)槭敲赓M(fèi)，沒(méi)什么病，想見見朋友也輕易去醫(yī)院看病拿藥。這樣，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)中老年人所使用的醫(yī)療費(fèi)總額迅速增加。
1973年之后，日本經(jīng)濟(jì)進(jìn)入低增長(zhǎng)階段。而日本老年人口的比率已超過(guò)7％，并且比率仍在年年增高，進(jìn)入了老齡化社會(huì)。醫(yī)療費(fèi)的增加已不可避免。日本醫(yī)療費(fèi)的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要有三大部分，一是被保險(xiǎn)者及企業(yè)主所負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)金；二是中央政府及地方政府的財(cái)政補(bǔ)貼；三是患者接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)支付的一部分醫(yī)療費(fèi)。羊毛出在羊身上，這三者的最終負(fù)擔(dān)者還是日本國(guó)民自身。為此，保持醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān)與國(guó)民所得水準(zhǔn)的一定比例，成為日本政府最大的醫(yī)療政策目標(biāo)。此外，各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的支付水準(zhǔn)及負(fù)擔(dān)差異很大。特別是“國(guó)民健康保險(xiǎn)”的支付水準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)差于“健康保險(xiǎn)”，缺乏社會(huì)公平性?！敖】当ｋU(xiǎn)”的被保險(xiǎn)者患病就診時(shí)，保險(xiǎn)支付100％。而“國(guó)民健康保險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)者農(nóng)民、漁民等患病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，保險(xiǎn)只支付70％的費(fèi)用。老齡社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)必須由國(guó)民全體進(jìn)行分擔(dān)，已是自明的道理。立足于國(guó)民生活的制度政策，如果缺乏公平，制度本身的普及及長(zhǎng)期運(yùn)營(yíng)就會(huì)遇到困難。日本列島火山地震多，明治維新之后多次發(fā)動(dòng)對(duì)外侵略戰(zhàn)爭(zhēng)。因此國(guó)民之間形成了一起分擔(dān)自然災(zāi)害及戰(zhàn)爭(zhēng)所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及災(zāi)難的共識(shí)。日本人之間有一種強(qiáng)烈的平等意識(shí)?；谧约郝毠さ母＠粫?huì)差于其他職業(yè)的職工的福利意識(shí)，各個(gè)職業(yè)協(xié)會(huì)相繼建立了各自的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。而其結(jié)果，正如前述，各個(gè)職業(yè)之間的保險(xiǎn)支付水準(zhǔn)及被保險(xiǎn)者之間的負(fù)擔(dān)存在著較大差距?；谄降人季S建立的各種制度，卻造成了相互之間的不平等。進(jìn)入20世紀(jì)80年代之后，作為老齡社會(huì)的國(guó)家戰(zhàn)略之一，日本政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系作了重大的改革。其改革主要包括兩大方面。一是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付水準(zhǔn)作調(diào)整。80年代之后，基于平等、公平的思維，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系做了改革。為了增加公司職工的個(gè)人負(fù)擔(dān)，1984年“健康保險(xiǎn)”等被保險(xiǎn)者患病受診時(shí)，保險(xiǎn)的支付率由原來(lái)的100％降為90％，患者本人負(fù)擔(dān)10％。從1997年起，保險(xiǎn)的支付率降為80％，患者本人負(fù)擔(dān)20％。2003年，保險(xiǎn)的支付率降為70％，患者本人負(fù)擔(dān)為30％。此外，還改善了高額醫(yī)療費(fèi)支付制度，以減輕疾病患者家庭的高額負(fù)擔(dān)。
另一項(xiàng)重要的改革是，把分散在“健康保險(xiǎn)”“共濟(jì)組合制度”“船員保險(xiǎn)”“國(guó)民健康保險(xiǎn)”中的70歲以上的高齡者，65歲以上的癱瘓老人統(tǒng)一由“老人保健制度”支付醫(yī)療費(fèi)用。“老人保健制度”的費(fèi)用由各個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度共同分擔(dān)。2008年，創(chuàng)立了“后期高齡者醫(yī)療制度(長(zhǎng)壽醫(yī)療制度)”，繼承和發(fā)展了“老人保健制度”。因?yàn)楦鱾€(gè)制度中70歲以上的高齡者及60歲以上的癱瘓老人的所占比例不一樣，在“國(guó)民健康保險(xiǎn)”中，高齡者及低所得者所占的比例大，如果不進(jìn)行這樣的調(diào)整，“國(guó)民健康保險(xiǎn)”則難以維持。從原理上來(lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)被保者所繳納的保險(xiǎn)金與保險(xiǎn)支付是大體平衡的。而事實(shí)上，福利國(guó)家的各國(guó)政府多用公共資金(租稅)對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)助。這主要是為了保證社會(huì)保險(xiǎn)的財(cái)政穩(wěn)定，表示公共權(quán)力機(jī)關(guān)即政府的支持，確保被保者對(duì)制度的信任。日本政府對(duì)年金保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)都給予了一定的財(cái)政補(bǔ)助。2012年，“國(guó)民健康保險(xiǎn)”的被保者約3877萬(wàn)人。日本總?cè)丝谥屑s三分之一的人口加入了這一制度。日本政府國(guó)庫(kù)負(fù)擔(dān)了“國(guó)民健康保險(xiǎn)”費(fèi)用支出的50％?？梢哉f(shuō)，如果沒(méi)有國(guó)庫(kù)的負(fù)擔(dān)，“國(guó)民健康保險(xiǎn)”財(cái)政將赤字累累。
老年人的問(wèn)題是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題。然而，其核心問(wèn)題有以下三個(gè)：一是老年人晚年的收入保障問(wèn)題，二是老年人晚年的醫(yī)療保障問(wèn)題，三是老年人晚年的護(hù)理問(wèn)題。第一個(gè)問(wèn)題是純經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題。第二個(gè)問(wèn)題主要是醫(yī)療問(wèn)題，然而，其本質(zhì)也是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。因?yàn)槿绻麤](méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，老年人本人或其家屬的有關(guān)醫(yī)療的開支將會(huì)迅速擴(kuò)大。而第三個(gè)問(wèn)題卻不是經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，而是人力的問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)于一個(gè)獨(dú)居的長(zhǎng)期臥床不起的老人來(lái)說(shuō)，不管他多有錢，如果沒(méi)有他人的護(hù)理，也無(wú)法安度晚年。
近30年來(lái)，日本老齡化的問(wèn)題日益深刻，日本老年人家庭結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化。65歲以上的老人與子女的同居率迅速下降。三代同堂的家庭，1975年為78.4％，1998年降為56.3％。由老年人夫婦所組成的家庭，1975年為13.1％，1998年上升為26.1％，增加了一倍。1975年獨(dú)居老人為8.6％，1998年上升為17.6％。也就是說(shuō)，17.6％的老人一人生活。獨(dú)居老人及老年夫婦比率的上升、與子女的同居率的急速下降，增加了日本老人護(hù)理問(wèn)題的嚴(yán)重性。福利社會(huì)學(xué)中有一個(gè)“護(hù)理者人群”的概念，指的是45～59歲之間的女性。因?yàn)?，現(xiàn)代家庭中，實(shí)際上負(fù)擔(dān)著護(hù)理重?fù)?dān)的主要人群就是45～59歲之間的女性。1975年，對(duì)1000名高齡者能負(fù)擔(dān)起護(hù)理的人群數(shù)為1015人，1990年降為844人，2000年再降為650人。這也表明近30年，日本家庭護(hù)理的能力在迅速下降。
雖然許多日本老人希望在家度過(guò)晚年，希望得到子女照顧。然而，如上所述，只依靠家庭護(hù)理，已難以解決日益嚴(yán)重的老人護(hù)理的社會(huì)問(wèn)題。由家庭護(hù)理走向社會(huì)護(hù)理已成為現(xiàn)實(shí)的需求。20世紀(jì)90年代之后，日本政府著手用社會(huì)保險(xiǎn)的方式，解決日益嚴(yán)重的老人護(hù)理問(wèn)題。1995年起，厚生大臣的咨詢機(jī)構(gòu)“老人保健福利審議會(huì)”正式著手審議“介護(hù)保險(xiǎn)制度(護(hù)理保險(xiǎn)制度)”的內(nèi)容。1997年12月，日本國(guó)會(huì)通過(guò)了《介護(hù)保險(xiǎn)法》。2000年4月1日起實(shí)施。這是日本戰(zhàn)敗之后最大的社會(huì)保險(xiǎn)立法和改革。這從根本上改變了第二次世界大戰(zhàn)后的日本老人福利設(shè)施的運(yùn)營(yíng)方法。
“介護(hù)保險(xiǎn)”的保險(xiǎn)者是地方行政政府、市町村(相當(dāng)于中國(guó)的鎮(zhèn)和村)。被保險(xiǎn)者分為兩類：“第一號(hào)被保險(xiǎn)者”是65歲以上的老人，其保險(xiǎn)金由地方政府征收。超過(guò)一定年金額的老人，從其年金中扣除。“第二號(hào)被保險(xiǎn)者”是40歲以上未滿65歲的醫(yī)療保險(xiǎn)的加入者，其保險(xiǎn)金是作為醫(yī)療保險(xiǎn)金一起從工資中扣除。把“第二號(hào)被保險(xiǎn)者”的年齡設(shè)定為40歲以上未滿65歲，有兩個(gè)理由。第一，一般來(lái)說(shuō)，40歲左右時(shí)，其父母已在65歲以上，若父母需要介護(hù)的話，他們已處于擔(dān)任介護(hù)的年齡。而在“介護(hù)保險(xiǎn)”下，別人代替他們介護(hù)其父母。因此，他們應(yīng)該負(fù)擔(dān)一定的費(fèi)用。第二，超過(guò)40歲之后，從人體本身來(lái)說(shuō)，已有可能患上因老化而引發(fā)的疾病，如初期性癡呆，腦血管硬化等疾病。65歲以上的“第一號(hào)被保險(xiǎn)者”并不是每個(gè)人都能利用“介護(hù)保險(xiǎn)”，只有那些通過(guò)了審查，被判定為有必要利用“介護(hù)保險(xiǎn)”的老人才能利用“介護(hù)保險(xiǎn)”的服務(wù)。“介護(hù)保險(xiǎn)”的服務(wù)分為“居家介護(hù)”及“福利院介護(hù)”。根據(jù)老人的自我護(hù)理能力，“居家介護(hù)”服務(wù)分為五個(gè)等級(jí)。“要護(hù)理第五級(jí)”是對(duì)那些自我護(hù)理能力極低的老人提供護(hù)理。一天中可利用34回巡回生活護(hù)理服務(wù)。每周同時(shí)也可以接受3次巡回醫(yī)療服務(wù)。所接受的巡回生活護(hù)理的次數(shù)不一樣，個(gè)人支付的金額也不一樣。對(duì)那些生活水準(zhǔn)中等以上的老人來(lái)說(shuō)，出錢可以買到比“介護(hù)保險(xiǎn)”實(shí)施之前更多的生活護(hù)理。一般來(lái)說(shuō)，這些老人比較歡迎“介護(hù)保險(xiǎn)”的實(shí)施。而那些生活水準(zhǔn)比較低的老人卻不太歡迎“介護(hù)保險(xiǎn)”的實(shí)施，因?yàn)閷?duì)他們來(lái)說(shuō)，所接受服務(wù)沒(méi)增加，反而自己的負(fù)擔(dān)增加了。
四、福利人才的培養(yǎng)
日本戰(zhàn)前的私立大學(xué)雖然設(shè)置了有關(guān)社會(huì)福利教育科目，但是沒(méi)有社會(huì)福利的專業(yè)。在美國(guó)的影響下，1946年，東京設(shè)立了日本社會(huì)事業(yè)學(xué)校，后來(lái)發(fā)展成現(xiàn)在的日本社會(huì)事業(yè)大學(xué)。1948年，大阪也設(shè)立了大阪社會(huì)事業(yè)學(xué)校。這兩所社會(huì)福利中專的設(shè)立，成為戰(zhàn)后日本社會(huì)福利研究及福利人才培養(yǎng)的搖籃。
1953年，社會(huì)福利領(lǐng)域的工作者組成了日本社會(huì)福利學(xué)會(huì)。20世紀(jì)50年代后期至60年代前，社會(huì)福利工作者的待遇問(wèn)題成了中心的議題。在發(fā)達(dá)的現(xiàn)代資本主義社會(huì)中，該如何評(píng)價(jià)福利工作這一勞動(dòng)的含義及其價(jià)值，這是一個(gè)理論問(wèn)題，同時(shí)又是一個(gè)迫切的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。60年代是日本經(jīng)濟(jì)社會(huì)的突飛猛進(jìn)的時(shí)期。每年，社會(huì)福利專業(yè)的大學(xué)畢業(yè)生雖然不下2000人，但是，因?yàn)閲?guó)家公務(wù)員系統(tǒng)中沒(méi)有設(shè)置社會(huì)福利這一崗位，再加上民間的許多福利機(jī)構(gòu)工作環(huán)境惡劣，許多有理想的青年都不愿到福利領(lǐng)域去工作。
進(jìn)入70年代之后，該如何培養(yǎng)和組成社會(huì)福利工作者的隊(duì)伍，已成為日本政府的迫切課題。80年代之后，使社會(huì)福利工作成為國(guó)家承認(rèn)的崗位，上升為日本政府的政治課題，其理由主要有三個(gè)。
第一，70年代之后，日本社會(huì)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。人口統(tǒng)計(jì)已預(yù)測(cè)到日本人口老齡化將迅速加快，這將成為阻礙日本社會(huì)發(fā)展的主要難題之一。人口老化及日本社會(huì)的富裕化，將會(huì)增加福利需求的多樣性及復(fù)雜性。沒(méi)有經(jīng)過(guò)有關(guān)社會(huì)福利職業(yè)嚴(yán)格訓(xùn)練的人員將難以從事社會(huì)福利的工作。如何確保社會(huì)福利的人才隊(duì)伍建設(shè)，已成為不可回避的課題。
第二，經(jīng)過(guò)50年代、60年代、70年代的努力，日本在年金、醫(yī)療方面已達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，而給予社會(huì)福利工作者的待遇卻落后了。
第三，隨著人均收入的迅速提高和生活水準(zhǔn)的根本性改變，老年人本人及其家屬對(duì)福利水準(zhǔn)的要求變得越來(lái)越高。越來(lái)越多的民間企業(yè)加入到老年人福利的服務(wù)領(lǐng)域。因?yàn)樯婕袄夏耆说娜粘Ｉ罴捌渌绞?，這就要求社會(huì)福利工作者必須有較強(qiáng)的職業(yè)道德及社會(huì)責(zé)任心。為了達(dá)到這一目的，就必須作為國(guó)家承認(rèn)的職稱培養(yǎng)社會(huì)福利工作者。
1987年，日本國(guó)會(huì)通過(guò)了“社會(huì)福利士及介護(hù)福利士法”。社會(huì)福利士及介護(hù)福利士成為國(guó)家承認(rèn)的資格及職稱。社會(huì)福利士的工作內(nèi)容主要是對(duì)利用者及其家屬提供有關(guān)利用福利設(shè)施及制度的建議。介護(hù)福利士的工作內(nèi)容主要是對(duì)老年人、殘疾人的日常生活提供援助。從1989年起，每年進(jìn)行社會(huì)福利士的國(guó)家統(tǒng)一考試。合格率在30％以下。也就是說(shuō)，四年制的福利專業(yè)畢業(yè)后，并不是全部人都能獲得社會(huì)福利士的資格。2012年，擁有社會(huì)福利士國(guó)家資格的人為157463人。介護(hù)福利士的資格沒(méi)有社會(huì)福利士那么難取得。從日本政府認(rèn)可的介護(hù)福利士的培養(yǎng)學(xué)校(大專或中專)畢業(yè)，即可獲得介護(hù)福利士的國(guó)家資格。此外，也可從一年一度介護(hù)福利士的國(guó)家統(tǒng)一考試中獲得資格。國(guó)家統(tǒng)一考試的合格率為50％～60％。其試題比社會(huì)福利士的國(guó)家統(tǒng)一考試簡(jiǎn)單些。2012年，介護(hù)福利士的人數(shù)為1085994人。
對(duì)社會(huì)福利工作者的培養(yǎng)教育，主要是通過(guò)大學(xué)、大專及中專進(jìn)行的。其課程設(shè)置在其科目名稱上雖然有些差異，但是其教育主要圍繞以下三大目標(biāo)：一是讓學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)。例如文學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)、心理學(xué)等科目。二是學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)。例如有關(guān)社會(huì)福利制度的政策內(nèi)容，行政運(yùn)營(yíng)，財(cái)政的有關(guān)知識(shí)。同時(shí)，對(duì)社會(huì)福利的有關(guān)支援的方法進(jìn)行學(xué)習(xí)。其中，包括醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)和到福利機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)。三是有關(guān)社會(huì)福利職業(yè)倫理的教育。因?yàn)樯鐣?huì)福利工作者可能介入老年人等利用者的私人生活，獲得許多老年人本人及其家庭的秘密。為了確保老年人的權(quán)利和尊嚴(yán)，作為職業(yè)倫理及義務(wù)，必須嚴(yán)守老年人及其家庭的秘密。即使被警察所問(wèn)，也不得公開。違反者將受到法律的懲罰。
五、日本的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)
日本是20世紀(jì)成功地成為發(fā)達(dá)國(guó)家的少數(shù)亞洲國(guó)家之一。追溯到19世紀(jì)，日本在經(jīng)濟(jì)上是一個(gè)追趕型的國(guó)家。正如鐘陽(yáng)勝在其著作中所指出的，中國(guó)現(xiàn)在也是一個(gè)追趕型的國(guó)家。[5]日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)保障制度改革的以下經(jīng)驗(yàn)均值得中國(guó)借鑒。第一，政府較早地認(rèn)識(shí)和重視國(guó)民的社會(huì)保障問(wèn)題，推行發(fā)展經(jīng)濟(jì)與建立社會(huì)保障制度相結(jié)合的戰(zhàn)略。20世紀(jì)50年代初，日本政府作國(guó)情調(diào)查時(shí)，已經(jīng)預(yù)測(cè)到70年代初，日本將進(jìn)入老齡社會(huì)。日本所采取的國(guó)家戰(zhàn)略是集中精力發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高國(guó)民的人均收入。50年代后期及60年代，日本經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)。這從根本上奠定了解決老齡社會(huì)問(wèn)題的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。人口老化過(guò)程中的所得保障問(wèn)題，醫(yī)療保障問(wèn)題及各種福利設(shè)施的問(wèn)題，從根本上來(lái)說(shuō)，也就是經(jīng)濟(jì)實(shí)力的問(wèn)題。中國(guó)人口老化的問(wèn)題也將日益嚴(yán)重，然而，除了集中發(fā)展經(jīng)濟(jì)，提高中國(guó)綜合國(guó)力之外，就沒(méi)有別的根本性的解決辦法。第二，注重社會(huì)保障制度的建立及其覆蓋范圍的漸進(jìn)性。日本主要是通過(guò)年金保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)解決日本老年人的收入問(wèn)題及疾病問(wèn)題。1961年，日本實(shí)現(xiàn)了“全國(guó)民有醫(yī)療保險(xiǎn)”“全國(guó)民有年金保險(xiǎn)”的體制。這是日本式福利國(guó)家的主要特征之一。在亞洲，當(dāng)時(shí)的韓國(guó)及臺(tái)灣地區(qū)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)均未能實(shí)現(xiàn)“全國(guó)民有醫(yī)療年金”的體制。為了解決將來(lái)中國(guó)老年人問(wèn)題，不但要完善城鎮(zhèn)人口的社會(huì)保險(xiǎn)，而且要把覆蓋的對(duì)象不斷地?cái)U(kuò)大到農(nóng)村人口。爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)全中國(guó)人均能加入社會(huì)保險(xiǎn)的目標(biāo)。靠社會(huì)保險(xiǎn)解決不了的問(wèn)題，再由國(guó)家最低生活保障制度去解決。第三，高度重視老人護(hù)理人才的培養(yǎng)。隨著老年人的教育等綜合素質(zhì)的提高，社會(huì)對(duì)護(hù)理人才的要求也越來(lái)越高，希望護(hù)理工作者是受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的人才。日本政府從80年代后期開始就有計(jì)劃地對(duì)福利人才進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練和培養(yǎng)。
日本應(yīng)對(duì)人口老齡化的社會(huì)保障制度改革同時(shí)也給我們留下了以下教訓(xùn)。第一，社會(huì)保障制度的建立與完善過(guò)程中對(duì)制度的公平性及其相關(guān)問(wèn)題重視不夠。至1986年為止，日本的年金制度是根據(jù)不同的職業(yè)而建立的。不同的年金制度的年金支付的金額及支付年齡是不同的。當(dāng)然被保者所負(fù)擔(dān)的保險(xiǎn)金的金額也是有差異的。這一方面引起民眾的不滿，另一方面，隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變化，夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)的年金制度參保者愈來(lái)愈少，制度本身難以維持。年金是一種契約性的制度。年金制度林立，則不利于解決老齡化的問(wèn)題。1986年，導(dǎo)入各種職業(yè)共通的“基礎(chǔ)年金”，一定程度上解決了年金制度之間的差異問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)制度也存在著類似的問(wèn)題。第二，在教育改革中對(duì)福利人才的培養(yǎng)滯后。1970年日本已進(jìn)入了老齡社會(huì)。然而，福利人才的大量培養(yǎng)卻是在20世紀(jì)80年代中期以后。隨著日本老齡人口比率的增加，受過(guò)福利專業(yè)教育的人才供不應(yīng)求。吸取日本的教訓(xùn)，我們應(yīng)該盡快在大學(xué)或大專擴(kuò)大建立福利專業(yè)，加快福利人才的培養(yǎng)，為解決老齡社會(huì)的問(wèn)題做好人才方面的準(zhǔn)備。第三，從事老人護(hù)理的“介護(hù)福利士”的工資待遇較低。護(hù)理工作繁重，如果工作待遇太低的話，則難于確保高質(zhì)量的護(hù)理人才。日本政府為了減少護(hù)理工作者的人件費(fèi)，一直在壓低“介護(hù)福利士”的工資待遇。這是造成護(hù)理工作對(duì)日本年輕人缺乏吸引力的一個(gè)重要原因。一些培養(yǎng)“介護(hù)福利士”的專業(yè)難于招生，從事護(hù)理工作的“介護(hù)福利士”也有轉(zhuǎn)行的現(xiàn)象。
日本的社會(huì)保障制度是一個(gè)復(fù)雜的體系。本文只是從應(yīng)對(duì)人口老齡化的角度對(duì)之作了一個(gè)簡(jiǎn)要的分析，還有待我們進(jìn)一步作系統(tǒng)性的探究。
注釋：
[1]鐘家新.日本式福利國(guó)家的形成與十五年戰(zhàn)爭(zhēng)[M].京都：美奈爾書房，1998.
[2]全國(guó)老人保健施設(shè)協(xié)會(huì).平成22年版介護(hù)白書.東京：TAC出版，2010：77.
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[4]厚生勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)協(xié)會(huì).國(guó)民的福利與介護(hù)的動(dòng)向.東京，2012，59(10)：187—188.
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