0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)改
楊燕綏：用中國(guó)式辦法破解醫(yī)改難題
2016-12-01 08:00:09
無(wú)憂保
【導(dǎo)讀】: 看病還是很難。2009年以來(lái)，一方面，國(guó)家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問(wèn)題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張人滿為患，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生。
看病還是很難。2009年以來(lái)，一方面，國(guó)家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問(wèn)題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴(kuò)張人滿為患，醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生。
看病還是很貴。2011年以來(lái)我國(guó)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍達(dá)到總?cè)丝诘?0%以上，職工醫(yī)保繳費(fèi)和居民醫(yī)保補(bǔ)貼在不斷增加。但個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國(guó)總支出的34%以上（應(yīng)當(dāng)小于20%），藥品占醫(yī)療費(fèi)用的40%以上（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為15%），檢查項(xiàng)目和醫(yī)用耗材占比越來(lái)越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實(shí)存在著過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。
中國(guó)醫(yī)改難題是什么？
導(dǎo)致上述情況的主要原因是政府職責(zé)定位不清：
1.價(jià)值取向問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)屬于健康管理，無(wú)論在公立醫(yī)院還是私營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)生的每次處方都要對(duì)患者的終生健康負(fù)責(zé)，經(jīng)得起長(zhǎng)期評(píng)估，不是一次性交易。
2.宏觀調(diào)控問(wèn)題?；踞t(yī)療服務(wù)范圍過(guò)寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫(yī)院過(guò)濫（規(guī)模過(guò)大、數(shù)量過(guò)多、補(bǔ)償不足、財(cái)務(wù)不透明等），難以生產(chǎn)公共品；亟待基于服務(wù)需求和財(cái)政預(yù)算規(guī)模限定公立醫(yī)院的范圍和數(shù)量，并建立完善的補(bǔ)償機(jī)制。
3.理念問(wèn)題。只有承認(rèn)醫(yī)生價(jià)值、尊重醫(yī)生人格、建立適合醫(yī)生的收入分配制度，才能打造好醫(yī)生的生存環(huán)境，找到解決問(wèn)題的辦法；
4.管理體制問(wèn)題。政府辦醫(yī)院、管醫(yī)生、管醫(yī)保基金，熱衷做運(yùn)動(dòng)員，不會(huì)做裁判員，部門之爭(zhēng)多于部門合作，缺乏醫(yī)患保等利益相關(guān)人之間的公共治理，缺乏醫(yī)藥保之間的聯(lián)動(dòng)。
5.醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)能力建設(shè)不足，缺乏有效的精細(xì)化管理手段。注重監(jiān)管基金和控制總費(fèi)，忽略對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用不足，誘導(dǎo)醫(yī)院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)和患者負(fù)擔(dān)，尚存醫(yī)患勾結(jié)的欺詐現(xiàn)象。
解決醫(yī)改難題的中國(guó)式辦法
中國(guó)醫(yī)療體制改革面臨著更系統(tǒng)化和更深層次的巨大挑戰(zhàn)，必須深化體制和機(jī)制的改革，是一個(gè)非常復(fù)雜的社會(huì)工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價(jià)值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問(wèn)題的辦法。
1.建立醫(yī)療服務(wù)體系的第一要義是可及性。“看病難、看病貴”是當(dāng)前反映最為強(qiáng)烈的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題，其本質(zhì)就是反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性較差問(wèn)題。在工業(yè)化早期看病即看醫(yī)生，在信息時(shí)代看病即醫(yī)療服務(wù)，即指將醫(yī)療信息、醫(yī)療資源和專家指導(dǎo)送到患者身邊的服務(wù)體系。需要建立以信息共享和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的支持網(wǎng)絡(luò)，對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)研究和有效性分析，引入基于臨床指南和臨床實(shí)踐模式的決策支持等技術(shù)，幫助公立醫(yī)院積極應(yīng)對(duì)支付方式的轉(zhuǎn)變、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。
2.建立有效的醫(yī)生考核激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。
付費(fèi)制度改革的目標(biāo)不是要讓醫(yī)療保險(xiǎn)的資金能夠控制不超支，而應(yīng)該發(fā)揮的作用是要在有限的資源內(nèi)，最大限度提高醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用效率。醫(yī)生是人力資本最高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)最大的群體，理應(yīng)獲得最高的報(bào)酬，是薪酬體制中的標(biāo)桿。中國(guó)歷次醫(yī)改的主要缺陷在于忽略了這一點(diǎn)。
因此，首先要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制和定期審計(jì)報(bào)告制度；其次，根據(jù)財(cái)政供養(yǎng)能力界定公立醫(yī)院和人員規(guī)模，以基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助為主，依賴財(cái)政預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)收費(fèi)甚至藥品合理加成進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，收支平衡不盈利，但必須做到財(cái)務(wù)公開(kāi)，接受定期審計(jì)和第三方評(píng)價(jià)，向同級(jí)人大提供財(cái)務(wù)報(bào)告，向社會(huì)公布年報(bào)。第三是建立合理的醫(yī)生薪酬制度。
發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督服務(wù)功能
3.引入醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核功能，提高精細(xì)化管理水平。
醫(yī)療保險(xiǎn)是分擔(dān)參?；颊呓?jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)的制度安排，不僅有規(guī)模巨大的基金，更是社會(huì)契約型團(tuán)購(gòu)醫(yī)療服務(wù)的支付方，具有公共治理的重大意義。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展近20年，醫(yī)療保險(xiǎn)基金分擔(dān)基本醫(yī)療和大病醫(yī)療費(fèi)用的40%-80%，但人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率年均12%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增速。伴隨人口老齡化和不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核功能，從控費(fèi)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，抑制過(guò)度醫(yī)療和欺詐醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，是中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度持續(xù)發(fā)展的必要條件。
傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用審核包括事后審核、事中審核、事前審核，目前各地醫(yī)保審核基本停留在為控制總額而進(jìn)行事后審核的水平上，事中只能進(jìn)行抽查。這種行政化的管理模式很難調(diào)動(dòng)醫(yī)生和患者的積極性，漏洞很多，難以抑制過(guò)度醫(yī)療和欺詐現(xiàn)象。
精細(xì)化的管理要求醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要具有足夠的動(dòng)力、技術(shù)、資金和人才與醫(yī)生對(duì)話，強(qiáng)化指引、監(jiān)督和服務(wù)能力。但是，社保中心每月要處理幾百萬(wàn)甚至上千萬(wàn)條劃卡數(shù)據(jù)，受財(cái)政預(yù)算、人員編制和專業(yè)水平等條件的約束，這項(xiàng)工作無(wú)法進(jìn)行，醫(yī)保機(jī)構(gòu)能力建設(shè)遇到瓶頸。
而智能審核系統(tǒng)是針對(duì)中國(guó)診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄和醫(yī)保政策而研發(fā)的具有事前引導(dǎo)和約束、事中協(xié)商和監(jiān)控、事后處理和總結(jié)三大能力的智能審核系統(tǒng)，并在歸集大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上幫助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高精細(xì)化管理和改善決策能力。
4.建立有效的監(jiān)督機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)督服務(wù)功能。
信息化時(shí)代的醫(yī)療體制改革對(duì)管理監(jiān)督體系的建設(shè)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)費(fèi)用和成本控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、成本核算等提出了更加精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求。同時(shí)行政體制改革也為實(shí)現(xiàn)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)管理明確了方向和創(chuàng)新要求。世界上65%以上國(guó)家選擇用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障模式，即基于社會(huì)契約關(guān)系建立公共治理機(jī)制；我國(guó)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔(dān)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更在于抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。目前，部分城市借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入了智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。
首先，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，可以將事后監(jiān)督可以轉(zhuǎn)向事前指導(dǎo)。當(dāng)智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內(nèi)，并100%接受監(jiān)督，如有違反即刻發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正，這比政府行政手段管理公立醫(yī)院更有效。
其次，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)生建立了溝通通道。不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權(quán)，也為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)分析，智能審核系統(tǒng)還可以在更大的領(lǐng)域進(jìn)行擴(kuò)展和延伸應(yīng)用。
第三，創(chuàng)新管理機(jī)制，提高管理能效。放寬醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的準(zhǔn)入和政策性限制，允許第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算和支付、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)；或?qū)⑦@些業(yè)務(wù)內(nèi)容外包給第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)。這樣的公共服務(wù)外包不同于公共服務(wù)私有化，是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將自身職責(zé)體系內(nèi)的事項(xiàng)委托非政府組織辦理，通過(guò)建立合作伙伴關(guān)系來(lái)強(qiáng)化政府的公共管理和公共服務(wù)職能。核心是在公共管理中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以市場(chǎng)活動(dòng)來(lái)彌補(bǔ)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)提供能力的不足。
醫(yī)療保險(xiǎn)審核功能外包是指在政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，的技術(shù)層面將診療行為和醫(yī)保基金使用的審核等功能委托非政府組織，甚至是商業(yè)機(jī)構(gòu)，包括研發(fā)、安裝、操作、維護(hù)、統(tǒng)計(jì)、分析、咨詢和二次開(kāi)發(fā)等，從而提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)控能力。
技術(shù)創(chuàng)新是管理創(chuàng)新的保障，醫(yī)療保障管理服務(wù)需要跨學(xué)科和跨領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)合，需要與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期的磨合，并建立有效的管理機(jī)制才能最大發(fā)揮管理效應(yīng)。這符合當(dāng)前機(jī)構(gòu)改革的要求，也符合世界公共管理的發(fā)展方向。最終，探索出醫(yī)保改革的中國(guó)式辦法，并成為中國(guó)走向公共治理的標(biāo)桿。
（作者簡(jiǎn)介：楊燕綏：清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心主任，胡乃軍：清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心助理研究員。歡迎有興趣參與此 話題討論或有醫(yī)療健康投 資、政策 相關(guān)見(jiàn)解，請(qǐng)發(fā)郵箱：jiank-ang-zhihui001@163.com）（編輯 王世玲）
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