0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療生育保險(xiǎn)
湛江市：生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇申領(lǐng)業(yè)務(wù)手冊(cè)-生育保險(xiǎn)辦事指南
2016-12-13 08:00:09
無(wú)憂保
一、受理范圍
符合湛江市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)條件的：
1.湛江市職工生育保險(xiǎn)參保人，
2.失業(yè)前已參加職工生育保險(xiǎn)的領(lǐng)取失業(yè)金其間參保人，
3.我市退休人員，
4.男參保職工未就業(yè)配偶(未享受其它社會(huì)保障待遇)，
二、設(shè)立依據(jù)
1. 《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號(hào))
2. 《湛江市職工生育保險(xiǎn)辦法》(湛府〔2016〕3號(hào))
3. 《關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知》(湛社?！?016〕16號(hào))
三、實(shí)施機(jī)關(guān)
湛江市區(qū)參保在市社保局受理及經(jīng)辦，各縣(市)參保在對(duì)應(yīng)的縣(市)社保局受理及經(jīng)辦。
四、辦理?xiàng)l件
業(yè)務(wù)情形 1: 職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)
設(shè)立依據(jù)
《湛江市職工生育保險(xiǎn)辦法》（湛府〔2016〕3號(hào)）
《關(guān)于職工生育保險(xiǎn)
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知
》（湛社?！?016〕16號(hào)）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).2015年1月1日起發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（住院的以出院日期為準(zhǔn)、門診以費(fèi)用日期為準(zhǔn)，停保期間的費(fèi)用不能報(bào)銷，2014年及以前費(fèi)用按之前政策辦理）；
2).職工生育或施行計(jì)生手術(shù)時(shí)正常參保，且之前已累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿一年（未滿一年的至申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)已累計(jì)參保滿一年）；
3).當(dāng)次生育符合計(jì)劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；
2)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
4)在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
業(yè)務(wù)情形 2: 參保男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)待遇(按城鄉(xiāng)醫(yī)保生育待遇標(biāo)準(zhǔn))申請(qǐng)
設(shè)立依據(jù)
《湛江市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湛府〔2016〕3號(hào)）
《關(guān)于職工生育保險(xiǎn)
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知
》（湛社?！?016〕16號(hào)）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).2015年1月1日起發(fā)生的住院生育醫(yī)療費(fèi)用（以出院日期為準(zhǔn)）；
2).男職工在配偶生育時(shí)正常參保，且之前已累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿一年（未滿一年的至申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)已累計(jì)參保滿一年）；
3).該次生育符合計(jì)劃生育政策；
4).男職工未就業(yè)配偶未享受其他社會(huì)保障醫(yī)療費(fèi)用待遇。
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；
2)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
4)在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
業(yè)務(wù)情形 3: 領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)
設(shè)立依據(jù)
《湛江市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湛府〔2016〕3號(hào)）
《關(guān)于職工生育保險(xiǎn)
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知
》（湛社?！?016〕16號(hào)）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).領(lǐng)取失業(yè)金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（住院的以出院日期為準(zhǔn)、門診以費(fèi)用日期為準(zhǔn)）；
2).失業(yè)前已累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿一年；
3).該次生育符合計(jì)劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；
2)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
4)在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
業(yè)務(wù)情形 4: 退休人員退休后生育醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)
設(shè)立依據(jù)
《湛江市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（湛府〔2016〕3號(hào)）
《關(guān)于職工生育保險(xiǎn)
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷有關(guān)問(wèn)題的通知
》（湛社?！?016〕16號(hào)）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).退休人員退休后發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用（住院的以出院日期為準(zhǔn)、門診以費(fèi)用日期為準(zhǔn)）；
2).該次生育符合計(jì)劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用；
2)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；
3)應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金或者工傷保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；
4)在國(guó)外或者港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應(yīng)當(dāng)由生育保險(xiǎn)基金支付的其他醫(yī)療費(fèi)用。
五、申請(qǐng)材料
紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，手寫材料應(yīng)當(dāng)字跡工整、清晰，復(fù)印件申請(qǐng)人均應(yīng)簽名、復(fù)印清晰、大小與原件相符。
表1職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復(fù)印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
參保職工身份證明
原件核對(duì)后退回。（非保障卡申請(qǐng)的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會(huì)保障卡
原件核對(duì)后退回，需激活金融賬戶。社會(huì)保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號(hào)復(fù)印件（本地開(kāi)戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票
財(cái)稅或部隊(duì)統(tǒng)一票據(jù)，字跡清晰。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章,與票據(jù)發(fā)票金額相符，字跡清晰可辨。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學(xué)證明材料
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明專用印章，字跡清晰可辨。
1
0
紙質(zhì)
符合計(jì)劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復(fù)印件，證明類收取原件（計(jì)生手術(shù)類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
表2職工未就業(yè)配偶一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼申領(lǐng)申請(qǐng)材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復(fù)印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
結(jié)婚證
原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
參保職工身份證
原件核對(duì)后退回。（非保障卡申請(qǐng)的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會(huì)保障卡
原件核對(duì)后退回，需激活金融賬戶。社會(huì)保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號(hào)復(fù)印件（本地開(kāi)戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學(xué)證明材料
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計(jì)劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復(fù)印件，證明類收取原件。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
參保職工配偶的身份證明
原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
配偶戶籍地城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民醫(yī)保或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的未享受當(dāng)?shù)厣龍?bào)銷待遇的證明
收取原件
1
0
紙質(zhì)
參保配偶戶口本
原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
表3領(lǐng)取失業(yè)金期間失業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復(fù)印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
申請(qǐng)人身份證明
原件核對(duì)后退回。（非保障卡申請(qǐng)的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會(huì)保障卡
原件核對(duì)后退回，需激活金融賬戶。社會(huì)保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號(hào)復(fù)印件（本地開(kāi)戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學(xué)證明材料
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計(jì)劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復(fù)印件，證明類收取原件（計(jì)生手術(shù)類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
胎死宮內(nèi)除外，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
非參保職工本人辦理的需提供，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
表4退休人員退休后生育醫(yī)療費(fèi)待遇申請(qǐng)材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復(fù)印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
申請(qǐng)人身份證明
原件核對(duì)后退回。（非保障卡申請(qǐng)的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會(huì)保障卡
原件核對(duì)后退回，需激活金融賬戶。社會(huì)保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號(hào)復(fù)印件（本地開(kāi)戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)匯總清單
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學(xué)證明材料
加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計(jì)劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復(fù)印件，證明類收取原件（計(jì)生手術(shù)類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
胎死宮內(nèi)除外，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對(duì)后退回。
1
1
紙質(zhì)
六、辦理結(jié)果
受理后，我局按政策核定申請(qǐng)人的待遇金額，制作《湛江市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單》,待遇按規(guī)定轉(zhuǎn)賬到申請(qǐng)人提供的保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
七、辦理時(shí)限
申請(qǐng)時(shí)限
由于政策出臺(tái)遲的原因，2015年1月1日至2016年1月31日期間生育或計(jì)生手術(shù)的，生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)時(shí)限統(tǒng)一延長(zhǎng)至2017年2月1日止；2016年2月1日起生育或計(jì)生手的，生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇申請(qǐng)時(shí)限按規(guī)定為：分娩或手術(shù)的次月起1年內(nèi)
受理時(shí)限
0個(gè)工作日
受理時(shí)限說(shuō)明
參保人申請(qǐng)零星報(bào)銷時(shí)，經(jīng)審核符合生育保險(xiǎn)規(guī)定由生育保險(xiǎn)基金支付的，社保機(jī)構(gòu)按照業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作手冊(cè)辦理。
法定辦理時(shí)限
30個(gè)工作日
法定辦理時(shí)限說(shuō)明
《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）第二十九條 按照本規(guī)定第二十五條至第二十八條規(guī)定申請(qǐng)支付生育醫(yī)療費(fèi)用的，統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)審核；符合支付條件的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到申請(qǐng)后30日內(nèi)支付有關(guān)費(fèi)用；不符合支付條件的，應(yīng)當(dāng)在30日內(nèi)作出不予支付的書(shū)面決定并說(shuō)明理由和依據(jù)。
承諾辦理時(shí)限
30個(gè)工作日
承諾辦理時(shí)限說(shuō)明
湛江市生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)程序?qū)嶋H在2016年8月才正式上線試用，每月10日及20日設(shè)定為業(yè)務(wù)支付期，但由于積壓的申請(qǐng)人數(shù)眾多，需先行清理積壓，積壓業(yè)務(wù)清理完畢，才能按正常承諾時(shí)限辦理
八、辦理收費(fèi)
不收費(fèi)。
九、辦理流程
1.申請(qǐng)
1)預(yù)約。無(wú)。
2)取號(hào)。無(wú)。
3)申請(qǐng)接收。湛江市區(qū)參保人在湛江市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局一樓(工傷生育科)申請(qǐng)，湛江市下轄各縣(市)參保人，在當(dāng)?shù)厣绫＞轴t(yī)療股申請(qǐng)。
2.受理
1)受理審核
受理人員當(dāng)場(chǎng)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行受理審核，審查申請(qǐng)人是否符合申請(qǐng)資格，申請(qǐng)材料是否齊全、格式是否規(guī)范、是否符合法定形式;是否屬于本部門受理范圍;符合申請(qǐng)資格、材料齊全、格式規(guī)范等符合受理要求的，登陸業(yè)務(wù)系統(tǒng)正式受理;不符合申請(qǐng)資格，或材料不齊全、格式不規(guī)范，或不屬于本部門受理范圍，現(xiàn)場(chǎng)一次性告知申請(qǐng)人。
2)正式受理。登陸業(yè)務(wù)系統(tǒng)，錄入相關(guān)的業(yè)務(wù)信息，受理成功后，應(yīng)按業(yè)務(wù)系統(tǒng)設(shè)置，打印受理回執(zhí)給申請(qǐng)人，受理結(jié)束做好業(yè)務(wù)登記，做好受理前臺(tái)與初審后臺(tái)業(yè)務(wù)交接準(zhǔn)備工作。
十、咨詢、投訴
1.咨詢
湛江市區(qū)參保人咨詢窗口統(tǒng)一設(shè)置在市社保局工傷生育科，各縣(市)參保人咨詢窗口設(shè)置在對(duì)應(yīng)縣(市)社保局的醫(yī)療保險(xiǎn)股。
1) 崗位職責(zé)和權(quán)限。實(shí)施機(jī)關(guān)工作人員有義務(wù)準(zhǔn)確、可靠地答復(fù)申請(qǐng)人的疑問(wèn);申請(qǐng)人按照實(shí)施機(jī)關(guān)提供的信息提交行政審批申請(qǐng)的，實(shí)施機(jī)關(guān)應(yīng)視為符合規(guī)定，不得拒絕接受。
2) 咨詢回復(fù)
窗口或電話咨詢的，能當(dāng)場(chǎng)回復(fù)的，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)回復(fù)，不能當(dāng)場(chǎng)回復(fù)的，應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)以電話的形式回復(fù)，有條件的可建立電話錄音;網(wǎng)上咨詢的，應(yīng)在收到咨詢后3個(gè)工作日內(nèi)回復(fù);信函咨詢的，應(yīng)在 5個(gè)工作日內(nèi)向申請(qǐng)人寄送具體書(shū)面回復(fù)材料，同時(shí)告知申請(qǐng)人
3) 咨詢、投訴窗口地址及電話
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱
地址
咨詢電話
湛江市社保局
赤坎區(qū)灣南路31號(hào)
3619095
雷州市社保局
雷州市西湖大道170號(hào)
8814288
吳川市社保局
吳川市海濱街道海濱二路人社局大樓
5330786
廉江市社保局
廉江大道中208號(hào)
6610297
徐聞縣社保局
徐城鎮(zhèn)徐海路137號(hào)
4869401
遂溪縣社保局
遂城鎮(zhèn)文東路122號(hào)
7758390
2.投訴渠道
電話投訴：0759-12333;
網(wǎng)上投訴：http://gdzjsi.gov.cn/;
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