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湛江市：居民醫(yī)?？茦I(yè)務(wù)規(guī)程-醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南
2016-12-15 08:00:09
無憂保
一、 異地就醫(yī)登記申請(qǐng)條件：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人長(zhǎng)期居住外地的或長(zhǎng)期在外務(wù)工的受理時(shí)間：全年正常工作日均可受理申請(qǐng)，隨到隨辦。申請(qǐng)資料：異地戶口(或居住證/暫住證)、身份證原件和復(fù)印件，如委托他人代辦需代辦人的身份證原件復(fù)印件。申報(bào)辦理程序：符合條件的參保人憑以上申請(qǐng)資料，市區(qū)參保人到市社保局城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科申請(qǐng)，五縣（市）參保人到五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。參保人可選擇異地兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為異地就醫(yī)登記的定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，生成《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)申請(qǐng)表》,參保人憑表享受異地就醫(yī)登記待遇。另外，投靠配偶或子女的，提供配偶或子女的異地居住的戶口本或居住證原件、復(fù)印件和雙方關(guān)系證明（結(jié)婚證、戶口本、公安機(jī)關(guān)或村居委的相關(guān)證明）二、異地復(fù)診申請(qǐng)條件：經(jīng)五縣（市）人民醫(yī)院或市區(qū)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)院到市外醫(yī)院治療出院后，需再次回院治療；第一次市外就醫(yī)出院后，因病情需再次回院治療的。申請(qǐng)時(shí)間：全年正常工作日均可申請(qǐng)（辦理復(fù)診手續(xù)有效期為三個(gè)月）。提交資料：出院小結(jié)或疾病診斷證明書（本市轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的需提供本市三甲醫(yī)院或五縣（市）人民醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明）辦理程序： 1、申請(qǐng)：因病情需到市外醫(yī)院復(fù)診的，帶出院小結(jié)或疾病診斷證明書提交申請(qǐng)，由本市轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的需提供本市三甲醫(yī)院或五縣（市）人民醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明。 2、審批：由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保科核定后，審批并備案。 3、如辦理后超過三個(gè)月未復(fù)診，需到城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？蒲悠诶m(xù)簽。三、意外受傷審批（目前已下放醫(yī)院，除了有第三方責(zé)任人外）申報(bào)條件：意外受傷的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人受理時(shí)間：全年正常工作日均可受理申請(qǐng)。申請(qǐng)資料：外傷待遇申請(qǐng)表、身份證復(fù)印件（直接繳費(fèi)需提供繳費(fèi)收據(jù)）辦理程序：1、填寫申請(qǐng)表：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需填寫《外傷待遇申請(qǐng)表》。城鄉(xiāng)居民參保人填表后，到戶籍所在街道或村委會(huì)出具證明。 2、提交申請(qǐng)：申請(qǐng)外傷審批的參保人，參保人可直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦辦理外傷審批，五縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人到五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。3、受理審核：受理申請(qǐng)過程中，查看參保人參保狀態(tài)與繳費(fèi)記錄是否正常，然后聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)生了解情況，必要時(shí)，安排醫(yī)生進(jìn)行家訪了解具體情況，最后按照湛勞社〔2009〕251號(hào)文的規(guī)定確認(rèn)外傷并開通待遇。四、門診特定病種申請(qǐng)條件：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人符合湛勞社〔2009〕83號(hào)文規(guī)定的門診特定病種范圍。申請(qǐng)時(shí)間：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診特定病種的申請(qǐng)時(shí)間為每年5月、11月份（本年7月份、次年1月份可查詢）。惡性腫瘤放、化療治療，器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療，慢性腎功能不全(尿毒癥期)病種全年工作日均可申請(qǐng)（7個(gè)工作日后可查詢結(jié)果）。申請(qǐng)資料：1、門診特定病種申請(qǐng)表；2、近期住院病歷（兩年內(nèi)的住院病歷并每頁加蓋醫(yī)院公章）；3、申請(qǐng)惡性腫瘤放、化療治療的需提供一個(gè)月內(nèi)的疾病診斷證明書。受理申請(qǐng)：申請(qǐng)門診特定病種的參保人，持近兩年個(gè)人住院病歷，并填寫《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》。由本市二類以上定點(diǎn)醫(yī)院兩名中級(jí)以上職稱的臨床醫(yī)師審核其申請(qǐng)資料并提出鑒定意見，然后到醫(yī)務(wù)科蓋章。送參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理，并集中市社保局審批，五縣（市）的直接由五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，并錄入社保信息系統(tǒng)。審核審批：市社保局組織醫(yī)學(xué)專家對(duì)申請(qǐng)人提交的資料進(jìn)行初審，再由市社保局醫(yī)生進(jìn)行復(fù)審，最后經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)及分管局領(lǐng)導(dǎo)審核審批，并錄入社保信息系統(tǒng)。辦理手冊(cè)：經(jīng)錄入社保信息系統(tǒng)后，符合門診特定病種條件的參保人到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定門診病種手冊(cè)》，自生效之日起，享受門診特定病種待遇。五、門診特定病種家屬代領(lǐng)藥申請(qǐng)條件：已享受門診特定病種且行動(dòng)不便的參保病人。受理時(shí)間：全年正常工作日均可申請(qǐng)。提交資料：個(gè)人書面申請(qǐng)（單位或社區(qū)加意見蓋章）、身份證復(fù)印件，代領(lǐng)藥家屬的身份證原件、復(fù)印件。辦理程序：1、提交申請(qǐng)：已享受門診特定病種且行動(dòng)不便的參保病人，由本人或家屬提交申請(qǐng)，到業(yè)務(wù)受理窗口進(jìn)行登記。2、核實(shí)情況：對(duì)申請(qǐng)家屬代領(lǐng)藥的門診特定病種病人，安排時(shí)間和醫(yī)生專家進(jìn)行家訪或提供近期住院病歷，由社保醫(yī)生審核，符合要求的，予以辦理。對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行了解，予以現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)審批。此外，70歲以上的老人可無需家訪，直接審批。審批：對(duì)審批通過的，予以備案登記，并在門診特定病種手冊(cè)上加意見并蓋章，自審批通過之日起，家屬可到指定門診代領(lǐng)藥。六、入院特批流程特批范圍：入院超三天未確認(rèn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等待期內(nèi)住院、其他特殊情況的，可申請(qǐng)?zhí)嘏_通醫(yī)保待遇。受理時(shí)間：全年正常工作日均可受理。辦理程序：入院超三天未確認(rèn)，由醫(yī)院直接網(wǎng)上申請(qǐng)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等待期內(nèi)住院的、居民、職工醫(yī)保都停保狀態(tài)，但當(dāng)年度居民已繳費(fèi)的，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員聯(lián)系我局，報(bào)參保人身份證號(hào)，經(jīng)社保信息系統(tǒng)查實(shí)確認(rèn)后，可開通住院醫(yī)保待遇。最后，對(duì)特批的人員進(jìn)行基本信息登記歸檔。居民醫(yī)?？?2014年8月6日
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