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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書
2017-02-19 08:00:02
無憂保
濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位 申請日期濱州市社會保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實(shí)。二、經(jīng)營性質(zhì)公立、民營（營利性、非營利性）等。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。四、機(jī)構(gòu)等級一級、二級、三級、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。五、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇填寫申請定點(diǎn)的意向。六、申請者按要求提交材料，材料復(fù)印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂。七、此表一式兩份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)各留存一份。機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)地址醫(yī)院等級開業(yè)時(shí)間醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證號機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)療收費(fèi)許可證號經(jīng)營性質(zhì)法人代表人聯(lián)系電話主管負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話醫(yī)保科負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊護(hù)士藥技人員其他人員合 計(jì)核定床位數(shù)開放床位數(shù)臨 床科 室設(shè) 置及 病床 數(shù)科 室病床數(shù)科 室病床數(shù)申請內(nèi)容（申請單位印章）法人代表簽字 年 月 日縣 區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 意 見（印 章）年 月 日濱 州 市社保中心意 見（印 章）年 月 日申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交的書面材料請?jiān)谝烟峁┑牟牧锨皠?ldquo;√”□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》；□ 2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件與復(fù)印件；□ 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃壸C明材料原件與復(fù)印件；□ 4、《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)書》正、副本原件與復(fù)印件；□ 5、醫(yī)療服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證原件與復(fù)印件；□ 6、《臨床、醫(yī)技、藥劑科室信息登記表》（附件1-1）、《醫(yī)師信息登記表》（附件1-2）、《護(hù)理人員信息登記表》（附件1-3）、《醫(yī)技人員信息登記表》（附件1-4）；醫(yī)護(hù)及藥劑等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證書原件；□ 7、《醫(yī)用設(shè)備清單》（附件1-5），附設(shè)備購置發(fā)票復(fù)印件；□ 8、各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)，自訂成冊；□ 9、藥品、醫(yī)用耗材購進(jìn)（配送）、使用、存貨環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；□ 10、信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時(shí)間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務(wù)協(xié)議原件與復(fù)印件；□ 11、《配備的藥品統(tǒng)計(jì)表》（附件1-6）；□ 12、住院患者的日清單、出院結(jié)算明細(xì)單式樣；□ 13、醫(yī)療總費(fèi)用中醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比表；□ 14、醫(yī)療收入中的藥品收入占比（不含中藥飲片）表；□ 15、醫(yī)療收入中的檢查和化驗(yàn)收入占比表；□ 16、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中的消耗衛(wèi)生材料占比表?！?17、設(shè)置宣傳、投訴欄的照片；□ 18、《群眾滿意度調(diào)查表》（附件3）；□ 19、按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評定項(xiàng)目及量化評分表》自評評分標(biāo)準(zhǔn)表；□ 20、為單位全體人員足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)原件與復(fù)印件。
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