0571-22931819
標(biāo)簽： 業(yè)務(wù)辦理辦理
徐州市（2015新）居民、靈活就業(yè)生育業(yè)務(wù)辦理指南
2017-02-22 08:00:01
無憂保
居民、個體靈活就業(yè)人員生育業(yè)務(wù)辦理指南一、政策依據(jù)1、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（省政府令第94號）；2、《江蘇省人口與計劃生育條例（修正）》；3、《徐州市人民政府關(guān)于實施<江蘇省職工生育保險規(guī)定>的意見（徐政規(guī)〔2014〕3號）；4、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》（徐人社規(guī)〔2014〕3號）；5、《關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費用的通知》（蘇人社發(fā)[2013]363號）；6、市政府關(guān)于印發(fā)《徐州市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》的辦法（徐政規(guī)【2013】1號）；7、徐州市職工生育保險和居民醫(yī)療保險住院分娩按病種收付費服務(wù)協(xié)議。二、待遇申領(lǐng)條件（一）參加居民醫(yī)療保險在待遇期內(nèi)生育的，住院生育的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付。（二）靈活就業(yè)人員在醫(yī)療保險待遇期內(nèi)的分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，參照職工生育保險基金支付標(biāo)準(zhǔn),由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。三、申請需提交材料（一）辦理生育醫(yī)療費用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時，提交申請需提供以下材料1、生育（1）身份證（原件、復(fù)印件）；（2）生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；（3）結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；以上申請材料經(jīng)審核后，證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時由個人交至定點醫(yī)療機構(gòu)。（二）居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員零星報銷申報，需提供以下材料l 住院生育費用1、發(fā)票（原件）；2、費用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；3、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；4、出生醫(yī)學(xué)證明（原件、復(fù)印件）；5、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；6、異地費用須提供醫(yī)院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。l 門診生育（含流產(chǎn)計生）1、發(fā)票（原件）；2、費用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；3、門診病歷；4、3月以上引產(chǎn)需要計生部門提供符合計生標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)證明；5、異地費用須提供醫(yī)院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。（三）靈活就業(yè)人員產(chǎn)前檢查費用申報，需提供以下材料1、出院記錄或手術(shù)記錄除提供以上資料外，由本人領(lǐng)取的生育醫(yī)療費用需要提供參保人員本人身份證（原件、復(fù)印件）和本人銀行卡（存折）賬戶復(fù)印件。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算居民保險生育、個人靈活就業(yè)生育醫(yī)療費用需提供材料1、徐州市市區(qū)居民保險或個人靈活就業(yè)生育（單病種）費用結(jié)算申請書；2、徐州市市區(qū)居民保險或個人靈活就業(yè)醫(yī)療費用申報花名冊（電子及紙質(zhì)蓋章）。四、辦理流程每月5日后各工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大廳隨時受理單位、個人報送的參保人員生育申請，對符合規(guī)定的進行住院前備案。如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場退回并告知需補齊內(nèi)容。參保人員應(yīng)在住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)；參保人員住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結(jié)算前）補辦手續(xù)，發(fā)生的費用直接在生育定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算報銷。補辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時間。五、生育的醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)1、產(chǎn)前檢查妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元；妊娠7個月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元2、靈活就業(yè)參保人員住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術(shù)，在二級及二級以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)全額結(jié)算。3、靈活就業(yè)參保人員在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照職工生育定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費標(biāo)準(zhǔn)的80%結(jié)算（見表1），參保人員個人自付20%；參保人員個人自付金額計算方式醫(yī)療總費用扣除特需服務(wù)費用后，實際費用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時，靈活就業(yè)人員按照實際費用的20%自付；等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時，按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。4、靈活就業(yè)參保人員住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員個人按20%的比例支付。以上生育的住院分娩的醫(yī)療費用（不含門診），居民醫(yī)保按單病種結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)的70%比例由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，居民個人自負(fù)比例30%。居民住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民個人按30%的比例支付。其余符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的部分，通過醫(yī)保中心零星報銷業(yè)務(wù)手工結(jié)算。生育保險定額標(biāo)準(zhǔn)表（表1） （單位元）標(biāo)額準(zhǔn)醫(yī)院目項付支定三級醫(yī)院二級醫(yī)院一級醫(yī)院生育5600375033003個月以下流產(chǎn)8005004003個月以上7個月以下引產(chǎn)2600200011007個月以上引產(chǎn)280024001400放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200200200絕育（復(fù)通）手術(shù)屬于生育保險報銷范圍內(nèi)的按實支付部分并發(fā)癥、合并癥病種（表2）1、產(chǎn)后出血2、產(chǎn)褥感染3、彌漫性血管內(nèi)凝血（dic）4、子宮破裂5、羊水栓塞6、妊娠子癇7、妊娠期糖尿病8、產(chǎn)后急性腎功能衰竭9、妊娠急性脂肪肝10、子宮肌瘤（含卵巢囊腫）手術(shù)摘除六、支付途徑因異地生育政策導(dǎo)致的個人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費用的，經(jīng)由醫(yī)保中心零星報銷結(jié)算后支付到個人提供的銀行賬戶內(nèi)。注1、如有以下情況，基金不予支付相關(guān)費用（1）違反國家、省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用；（2）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用；（3）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負(fù)擔(dān)的費用；（5）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費用；（6）在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；（7）新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用；（8）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用（急診、搶救的除外）；（9）國家和省規(guī)定的不屬于保險基金支付的其他費用。2、徐州市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)院一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院 、婦幼保健院；二級醫(yī)院礦一院、礦二院、五院、利國醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院、管道醫(yī)院；一級醫(yī)院礦務(wù)集團義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團總醫(yī)院龐莊分院、市計劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。以上醫(yī)保生育待遇政策和生育定點單位名單如有調(diào)整，以人社部門官方公布、告知的最新信息為準(zhǔn)。以上表格請登錄徐州人力資源和社會保障網(wǎng)（www.jsxz.lss.gov.cn）下載。
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