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廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(附件)
2017-02-28 08:00:02
無憂保
下面中國社保網(wǎng)小編DL為大家收集了廣州市生育保險就醫(yī)確認申請表,供大家參考下載!
廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表
參保人姓名
個人電腦號
參保人聯(lián)系電話
未就業(yè)配偶姓名
配偶身份證號碼
單位社保號
單位經(jīng)辦人
經(jīng)辦人聯(lián)系電話
計生服務證編號
預 產(chǎn) 期
辦理時孕周
申 請 選 定 醫(yī) 院
產(chǎn)檢選定醫(yī)院
分娩選定醫(yī)院
人流(引產(chǎn))選定醫(yī)院
人流（引產(chǎn)）就醫(yī)
□門診 □住院
異地計生選定醫(yī)院
異地醫(yī)院地址
以 下 由 選 定 異 地 醫(yī) 院 填 寫
異地醫(yī)院等級
□1級（相當） □2級（相當） □3級（相當）
異地醫(yī)院蓋章
異地醫(yī)院聯(lián)系電話
填 寫 時 間
以 下 由 經(jīng) 辦 機 構(gòu) 填 寫
確認回執(zhí)編號
經(jīng)辦部門蓋章
辦 理 人
辦 理 時 間
點擊可下載：
廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表(附件)
注：
1.此表由參保人填寫(選定醫(yī)療機構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份)，經(jīng)參保單位確認。
2.選擇異地就醫(yī)的，申請生育醫(yī)療費用報銷前須由異地醫(yī)院填寫相關(guān)欄目。
3.經(jīng)辦機構(gòu)辦理后，單位經(jīng)辦人(代辦人)簽名確認簽收：______
拓展閱讀
2016廣州市職工生育保險就醫(yī)確認憑證如何辦理
部門名稱：
廣州市醫(yī)療保險服務管理局
事項名稱：
參保人員生育保險就醫(yī)確認及發(fā)放生育保險就醫(yī)憑證
服務對象：
廣州市生育保險參保單位、參保人(含可享受生育醫(yī)療待遇的失業(yè)人員、退休人員和未就業(yè)配偶)
辦理條件：
1.參保人參加本市生育保險繳費累計滿1年的;
2.妊娠滿12周后至分娩前辦理，或符合生育政策因特殊原因計劃內(nèi)終止妊娠的，在行流產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)前辦理(不需滿12周)。
辦理程序：
一、在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)辦理：
1.參保人(除外未就業(yè)配偶)在本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)檢及分娩或計劃內(nèi)終止妊娠的，由參保人攜帶相關(guān)資料到選定的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理;
2.生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)受理并審核相關(guān)資料，在信息系統(tǒng)錄入申辦信息;
3.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過參保人申辦信息;
4.生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)打印并發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認回執(zhí)》，作為參保人的就醫(yī)憑證;
5.參保人在《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》簽名確認。
二、在廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理：
1.參保人在異地產(chǎn)檢和(或)分娩的以及未就業(yè)配偶申辦的，由單位經(jīng)辦人(代辦人)攜帶相關(guān)資料到廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理;
2.廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理并審核相關(guān)資料后，符合條件的，即時給予辦理，選擇本市就醫(yī)的發(fā)放《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認回執(zhí)》作為參保人的就醫(yī)憑證;
3.單位經(jīng)辦人(代辦人)在《廣州市職工生育保險就醫(yī)確認申請表》簽名確認。
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