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參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付
2017-03-19 08:00:01
無憂保
【導讀】:參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上(含200元)、800元以下的醫(yī)療服務項目，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)審批; 單價800元以上(含800元)的醫(yī)療服務項目，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)審核，報社會保險經辦機構審批。
第三十七條 基本醫(yī)療保險支付范圍。
(一)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的范圍。
(二)符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》的范圍。
(三)符合國家、自治區(qū)規(guī)定由基本醫(yī)療保險支付的范圍。
第三十八條 基本醫(yī)療保險不予支付范圍。
(一)超出《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。
(二)應當從工傷保險基金中和生育保險基金中支付的醫(yī)療費用。
(三)應當由第三人負擔的醫(yī)療費用。醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經辦機構有權向第三人追償。
(四)應當由公共衛(wèi)生負擔的醫(yī)療費用。
(五)在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用。
(六)法律、法規(guī)規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費用。
基本醫(yī)療保險待遇
第三十九條 門診醫(yī)療待遇。個人賬戶可支付以下項目，超支自理：
(一)門(急)診醫(yī)療費、定點零售藥店的購藥費用、門診特殊慢性病和統(tǒng)籌基金起付標準以及應由個人自付部分的費用。
(二)購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮風疫苗、霍亂疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外)。
(三)購買體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅的費用，在定點醫(yī)療機構進行健康體檢的費用。
(四)在同一統(tǒng)籌地區(qū)的直系親屬參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所繳納的費用。
(五)掛號費、近視眼矯形術、潔牙、眼鏡、義齒、義眼、義肢、復制片費、圖文報告費、煎藥費。
(六)參保人員參加基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的個人繳費部分(個人賬戶不足一次繳費額度的，不能從個人賬戶中部分支付)。
(七)由社會保險經辦機構統(tǒng)一辦理的大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌、大病醫(yī)療救助保險(包括商業(yè)保險)等補充醫(yī)療保險應由個人繳費的部分。對在規(guī)定辦理大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等繳費時間內應繳未繳的分散居住退休人員，社會保險經辦機構可直接從其個人賬戶中扣繳，統(tǒng)一參加大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等。
第四十條 門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
(一)病種范圍。確定冠心病等21種疾病為門診特殊慢性病，疾病名稱詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。
(二)申報手續(xù)。由個人持門診病歷、檢查報告單、化驗報告單等材料向就診的二級以上定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)申報，定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)初審、匯總后，將資料統(tǒng)一交到社會保險經辦機構，由社會保險經辦機構每季度組織醫(yī)療專家評審1次，從認定為門診特殊慢性病之日起享受門診特殊慢性病待遇，在社會保險經辦機構指定的定點醫(yī)療機構治療。門診特殊慢性病實行待遇資格年審制，治療的定點醫(yī)療機構一年一定。
(三)待遇標準。經批準享受門診特殊慢性病(含2個病種以上)醫(yī)療待遇的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。統(tǒng)籌基金起付標準為100元/人·月，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
(四)最高支付限額。各病種實行統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，詳見門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表。超過年度最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用由個人支付。
門診特殊慢性病醫(yī)療表
(五)門診特殊慢性病的用藥范圍由自治區(qū)統(tǒng)一制定。
(六)門診特殊慢性病治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第四十一條 門診特殊檢查、特殊治療待遇。
(一)支付范圍。符合《廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險和工傷保險醫(yī)療服務項目》、單價在200元以上(含200元)的乙、丙類醫(yī)療服務項目。
(二)審批管理。參保人員門診需做特殊檢查、特殊治療的，單價200元以上(含200元)、800元以下的醫(yī)療服務項目，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)審批; 單價800元以上(含800元)的醫(yī)療服務項目，到定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦(科)審核，報社會保險經辦機構審批。
(三)支付比例。門診特殊檢查、特殊治療的費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%、退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。
第四十二條 急診留觀醫(yī)療待遇。急診留觀是指因病情需要，在定點醫(yī)療機構急診觀察室進行的醫(yī)療。
(一)參保人員急診留觀醫(yī)療發(fā)生符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級定點醫(yī)療機構個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。
(二)急診留觀治療的醫(yī)療費與住院醫(yī)療費合并計算年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
第四十三條 住院醫(yī)療待遇。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生符合基本醫(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用，按如下辦法分擔支付。
(一)床位費支付標準。床位費由統(tǒng)籌基金支付30元/床·日。床位費低于標準的按實際數支付，高于標準的部分由個人支付。
(二)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的醫(yī)療費實行分擔支付，詳見統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表。
統(tǒng)籌基金最高支付限額以下醫(yī)療費分擔支付表
(三)統(tǒng)籌基金起付標準。年內第一次住院的，三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構個人統(tǒng)籌基金起付標準分別為600元、400元、200元;第二次及以上住院的，個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。符合統(tǒng)籌地區(qū)轉診轉院規(guī)定條件的參保人員，經社會保險經辦機構審批轉到北部灣經濟區(qū)外、自治區(qū)內，或轉到自治區(qū)外住院發(fā)生的醫(yī)療費，在上表規(guī)定基礎上，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低5%、10%;未經社會保險經辦機構審批的，統(tǒng)籌基金支付比例分別降低10%、15%。
(四)家庭病床。家庭病床適用于晚期惡性腫瘤、心腦血管疾病致癱、骨折或骨關節(jié)損傷不能行動等行動不便、長期臥床不起或70歲以上老人患慢性病需要連續(xù)治療，符合住院條件的參保病人，因住院治療有困難而又適合在家庭治療的，由本人書面申請家庭病床，經具備開設家庭病床資格的定點醫(yī)療機構審核后報社會保險經辦機構審批同意，方可建立家庭病床。并納入服務協議考核范圍。
參保人員符合醫(yī)療保險支付范圍的家庭病床醫(yī)療費用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定比例支付。三、二、一級及以下定點醫(yī)療機構個人每次統(tǒng)籌基金起付標準分別為300元、200元、100元，從符合統(tǒng)籌基金支付總額中扣除。家庭病床醫(yī)療費用實行限額結算，符合醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用每人每天控制在150元以內。家庭病床每一治療周期不得超過90天，確需繼續(xù)治療的患者須重新申請辦理。費用在限額指標以內的據實結算，超過部分不予支付。
(五)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保個人在基本醫(yī)療保險參保年度內，統(tǒng)籌基金最高支付限額為統(tǒng)計部門最新公布的上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資的6倍。超過年度最高支付限額的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付，可通過建立大額醫(yī)療費用統(tǒng)籌等途徑解決，具體辦法由自治區(qū)人力資源和社會保障廳另行制定。
(六)跨年度住院醫(yī)療費結算。以出院結算的時間確定結算年度。
(七)出院帶藥管理。參保人員出院帶藥量急性病不得超過7天，慢性病不得超過14天。
(八)自費藥品及項目管理。定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，不得超過住院醫(yī)療費總額的5%。
(九)治療期限。參保人員長期住院治療的，每90天計為一次住院。參保人員在急診觀察室治療后直接住院治療的，住院從住入觀察室之日起計算。
第四十四條 凡符合享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇條件的，均建立個人賬戶，享受門診、門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院醫(yī)療待遇。
第四十五條 被判服刑人員，服刑期間不繳納基本醫(yī)療保險費，不享受基本醫(yī)療保險待遇。
第四十六條 被判服刑前已享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的人員，服刑期間不享受基本醫(yī)療保險待遇，刑滿釋放后繼續(xù)享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
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