0571-22931819
湛江市：生育保險醫(yī)療費用待遇申領業(yè)務手冊-生育保險辦理
2017-04-06 08:00:01
無憂保
一、受理范圍
符合湛江市職工生育保險醫(yī)療費用待遇申請條件的：
1.湛江市職工生育保險參保人，
2.失業(yè)前已參加職工生育保險的領取失業(yè)金其間參保人，
3.我市退休人員，
4.男參保職工未就業(yè)配偶(未享受其它社會保障待遇)，
二、設立依據(jù)
1. 《廣東省職工生育保險規(guī)定》(廣東省人民政府令第203號)
2. 《湛江市職工生育保險辦法》(湛府〔2016〕3號)
3. 《關于職工生育保險醫(yī)療費用報銷有關問題的通知》(湛社?！?016〕16號)
三、實施機關
湛江市區(qū)參保在市社保局受理及經(jīng)辦，各縣(市)參保在對應的縣(市)社保局受理及經(jīng)辦。
四、辦理條件
業(yè)務情形 1: 職工生育保險醫(yī)療費待遇申請
設立依據(jù)
《湛江市職工生育保險辦法》（湛府〔2016〕3號）
《關于職工生育保險
醫(yī)療費用報銷有關問題的通知
》（湛社?！?016〕16號）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).2015年1月1日起發(fā)生的生育醫(yī)療費用（住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準，停保期間的費用不能報銷，2014年及以前費用按之前政策辦理）；
2).職工生育或施行計生手術時正常參保，且之前已累計參加生育保險滿一年（未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年）；
3).當次生育符合計劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；
2)應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；
3)應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
4)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
業(yè)務情形 2: 參保男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費待遇(按城鄉(xiāng)醫(yī)保生育待遇標準)申請
設立依據(jù)
《湛江市職工生育保險實施辦法》（湛府〔2016〕3號）
《關于職工生育保險
醫(yī)療費用報銷有關問題的通知
》（湛社?！?016〕16號）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).2015年1月1日起發(fā)生的住院生育醫(yī)療費用（以出院日期為準）；
2).男職工在配偶生育時正常參保，且之前已累計參加生育保險滿一年（未滿一年的至申請報銷時已累計參保滿一年）；
3).該次生育符合計劃生育政策；
4).男職工未就業(yè)配偶未享受其他社會保障醫(yī)療費用待遇。
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；
2)應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；
3)應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
4)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
業(yè)務情形 3: 領取失業(yè)金期間失業(yè)人員生育醫(yī)療費待遇申請
設立依據(jù)
《湛江市職工生育保險實施辦法》（湛府〔2016〕3號）
《關于職工生育保險
醫(yī)療費用報銷有關問題的通知
》（湛社?！?016〕16號）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).領取失業(yè)金期間發(fā)生的生育醫(yī)療費用（住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準）；
2).失業(yè)前已累計參加生育保險滿一年；
3).該次生育符合計劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；
2)應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；
3)應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
4)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
業(yè)務情形 4: 退休人員退休后生育醫(yī)療費待遇申請
設立依據(jù)
《湛江市職工生育保險實施辦法》（湛府〔2016〕3號）
《關于職工生育保險
醫(yī)療費用報銷有關問題的通知
》（湛社?！?016〕16號）
必要條件
滿足下列條件的，予以辦理：
1).退休人員退休后發(fā)生的生育醫(yī)療費用（住院的以出院日期為準、門診以費用日期為準）；
2).該次生育符合計劃生育政策；
不予辦理的情形：
1)因醫(yī)療事故發(fā)生的應當由醫(yī)療機構承擔的費用；
2)應當由公共衛(wèi)生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；
3)應當由基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；
4)在國外或者港澳臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費用；
5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不應當由生育保險基金支付的其他醫(yī)療費用。
五、申請材料
紙質(zhì)申請材料采用A4紙，手寫材料應當字跡工整、清晰，復印件申請人均應簽名、復印清晰、大小與原件相符。
表1職工生育保險醫(yī)療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
參保職工身份證明
原件核對后退回。（非保障卡申請的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會保障卡
原件核對后退回，需激活金融賬戶。社會保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號復印件（本地開戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票
財稅或部隊統(tǒng)一票據(jù)，字跡清晰。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費用明細匯總清單
加蓋醫(yī)療機構印章,與票據(jù)發(fā)票金額相符，字跡清晰可辨。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學證明材料
加蓋醫(yī)療機構證明專用印章，字跡清晰可辨。
1
0
紙質(zhì)
符合計劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復印件，證明類收取原件（計生手術類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
表2職工未就業(yè)配偶一次性生育醫(yī)療補貼申領申請材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
結婚證
原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
參保職工身份證
原件核對后退回。（非保障卡申請的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會保障卡
原件核對后退回，需激活金融賬戶。社會保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號復印件（本地開戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費用明細匯總清單
加蓋醫(yī)療機構印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學證明材料
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復印件，證明類收取原件。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
參保職工配偶的身份證明
原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
配偶戶籍地城鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）居民醫(yī)保或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構出具的未享受當?shù)厣龍箐N待遇的證明
收取原件
1
0
紙質(zhì)
參保配偶戶口本
原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
表3領取失業(yè)金期間失業(yè)人員生育醫(yī)療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
申請人身份證明
原件核對后退回。（非保障卡申請的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會保障卡
原件核對后退回，需激活金融賬戶。社會保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號復印件（本地開戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費用明細匯總清單
加蓋醫(yī)療機構印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學證明材料
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復印件，證明類收取原件（計生手術類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
胎死宮內(nèi)除外，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
非參保職工本人辦理的需提供，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
表4退休人員退休后生育醫(yī)療費待遇申請材料目錄
材料名稱
要求
原件 份數(shù)（份/套）
復印件 份數(shù)（份/套）
紙質(zhì)/電子版
申請人身份證明
原件核對后退回。（非保障卡申請的，需提供）
1
1
紙質(zhì)
社會保障卡
原件核對后退回，需激活金融賬戶。社會保障卡不能正常使用的提供本人銀行賬號復印件（本地開戶、8大簽約銀行）
1
1
紙質(zhì)
醫(yī)療費用專用收據(jù)或發(fā)票
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
醫(yī)療費用明細匯總清單
加蓋醫(yī)療機構印章,與收據(jù)（發(fā)票）金額相符。
1
0
紙質(zhì)
診斷證明或其他醫(yī)學證明材料
加蓋醫(yī)療機構印章。
1
0
紙質(zhì)
符合計劃生育規(guī)定的證件或證明
證件類需提供原件及復印件，證明類收取原件（計生手術類不需要提供）。
1
1
紙質(zhì)
嬰兒出生或死亡證明
胎死宮內(nèi)除外，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
代辦人身份證
代辦的需提供，原件核對后退回。
1
1
紙質(zhì)
六、辦理結果
受理后，我局按政策核定申請人的待遇金額，制作《湛江市職工生育保險醫(yī)療費用結算單》,待遇按規(guī)定轉(zhuǎn)賬到申請人提供的保障卡金融賬戶或銀行賬戶。
七、辦理時限
申請時限
由于政策出臺遲的原因，2015年1月1日至2016年1月31日期間生育或計生手術的，生育保險醫(yī)療費用待遇申請時限統(tǒng)一延長至2017年2月1日止；2016年2月1日起生育或計生手的，生育保險醫(yī)療費用待遇申請時限按規(guī)定為：分娩或手術的次月起1年內(nèi)
受理時限
0個工作日
受理時限說明
參保人申請零星報銷時，經(jīng)審核符合生育保險規(guī)定由生育保險基金支付的，社保機構按照業(yè)務經(jīng)辦工作手冊辦理。
法定辦理時限
30個工作日
法定辦理時限說明
《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）第二十九條 按照本規(guī)定第二十五條至第二十八條規(guī)定申請支付生育醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構應當及時審核；符合支付條件的，社會保險經(jīng)辦機構應當在接到申請后30日內(nèi)支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內(nèi)作出不予支付的書面決定并說明理由和依據(jù)。
承諾辦理時限
30個工作日
承諾辦理時限說明
湛江市生育保險業(yè)務程序?qū)嶋H在2016年8月才正式上線試用，每月10日及20日設定為業(yè)務支付期，但由于積壓的申請人數(shù)眾多，需先行清理積壓，積壓業(yè)務清理完畢，才能按正常承諾時限辦理
八、辦理收費
不收費。
九、辦理流程
1.申請
1)預約。無。
2)取號。無。
3)申請接收。湛江市區(qū)參保人在湛江市社會保險基金管理局一樓(工傷生育科)申請，湛江市下轄各縣(市)參保人，在當?shù)厣绫＞轴t(yī)療股申請。
2.受理
1)受理審核
受理人員當場對申請材料進行受理審核，審查申請人是否符合申請資格，申請材料是否齊全、格式是否規(guī)范、是否符合法定形式;是否屬于本部門受理范圍;符合申請資格、材料齊全、格式規(guī)范等符合受理要求的，登陸業(yè)務系統(tǒng)正式受理;不符合申請資格，或材料不齊全、格式不規(guī)范，或不屬于本部門受理范圍，現(xiàn)場一次性告知申請人。
2)正式受理。登陸業(yè)務系統(tǒng)，錄入相關的業(yè)務信息，受理成功后，應按業(yè)務系統(tǒng)設置，打印受理回執(zhí)給申請人，受理結束做好業(yè)務登記，做好受理前臺與初審后臺業(yè)務交接準備工作。
十、咨詢、投訴
1.咨詢
湛江市區(qū)參保人咨詢窗口統(tǒng)一設置在市社保局工傷生育科，各縣(市)參保人咨詢窗口設置在對應縣(市)社保局的醫(yī)療保險股。
1) 崗位職責和權限。實施機關工作人員有義務準確、可靠地答復申請人的疑問;申請人按照實施機關提供的信息提交行政審批申請的，實施機關應視為符合規(guī)定，不得拒絕接受。
2) 咨詢回復
窗口或電話咨詢的，能當場回復的，應當場回復，不能當場回復的，應在2個工作日內(nèi)以電話的形式回復，有條件的可建立電話錄音;網(wǎng)上咨詢的，應在收到咨詢后3個工作日內(nèi)回復;信函咨詢的，應在 5個工作日內(nèi)向申請人寄送具體書面回復材料，同時告知申請人
3) 咨詢、投訴窗口地址及電話
經(jīng)辦機構名稱
地址
咨詢電話
湛江市社保局
赤坎區(qū)灣南路31號
3619095
雷州市社保局
雷州市西湖大道170號
8814288
吳川市社保局
吳川市海濱街道海濱二路人社局大樓
5330786
廉江市社保局
廉江大道中208號
6610297
徐聞縣社保局
徐城鎮(zhèn)徐海路137號
4869401
遂溪縣社保局
遂城鎮(zhèn)文東路122號
7758390
2.投訴渠道
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