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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
天津市職工門診就醫(yī)報(bào)銷指南-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-08 08:00:01
無(wú)憂保
【基本概念】
職工門(急)診大額醫(yī)療補(bǔ)助是指參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、并按規(guī)定繳納門(急)診大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的可享受由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的待遇。
門(急)診大額醫(yī)療補(bǔ)助作為單獨(dú)一個(gè)基金來(lái)支付，主要是解決參保人員在門診看病的醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，凡符合天津市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷目錄的都可以報(bào)銷。
【報(bào)銷范圍】
報(bào)銷范圍：在定點(diǎn)醫(yī)院門(急)診就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等費(fèi)用。
參?；颊咧Ц斗秶ǎ洪T檻費(fèi)、個(gè)人自負(fù)比例部分和增付部分、自費(fèi)部分以及超出最高支付限額以上部分的金額。
職工門（急）診大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)
人員類別
起付標(biāo)準(zhǔn)
最高限額
支付比例
一級(jí)醫(yī)院
二級(jí)醫(yī)院
三級(jí)醫(yī)院
在職
800元
5500元
75%
65%
55%
退休
不滿60歲
800元
5500元
75%
65%
55%
60（含）-70歲
700元
70歲（含）以上
650元
*退休勞模
同退休
5500元
95%
*老工人
600元
1萬(wàn)元
注：*退休勞模是指市級(jí)以上參保退休勞動(dòng)模范；
*老工人指建國(guó)前參加革命工作老工人（含“兩航”起義）。
【聯(lián)網(wǎng)結(jié)算】
2006年11月本市實(shí)現(xiàn)了門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，門診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參?；颊叩脚c社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)后，在收費(fèi)處只交自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分，其余費(fèi)用，由醫(yī)院與社保中心結(jié)算，省去了先由個(gè)人全額墊付資金再報(bào)銷的環(huán)節(jié)。既減輕了參保患者個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)，同時(shí)也減輕了參保單位收集整理醫(yī)療票據(jù)工作的壓力。
【墊付報(bào)銷】
目前，有兩種情況還需要全額墊付再報(bào)銷。
一是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時(shí)，參?；颊邆€(gè)人全額墊付，醫(yī)院在門診醫(yī)療費(fèi)收據(jù)上加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個(gè)人全額墊付”的印章；
二是社保中心端網(wǎng)絡(luò)升級(jí)維護(hù)時(shí)，全市所有醫(yī)院都需要全額墊付。
上述兩種情況墊付票據(jù)，由參?；颊叩剿趩挝唤y(tǒng)一申報(bào)，個(gè)人繳費(fèi)人員到參保分中心報(bào)銷。
【特別提示】
已經(jīng)通過(guò)門（急）診醫(yī)療費(fèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參保患者，當(dāng)用藥后出現(xiàn)不適、過(guò)敏等不良反應(yīng)，需要改用其他藥物的，可以對(duì)15日內(nèi)已進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的藥費(fèi)做退費(fèi)處理。參?；颊?5日內(nèi)帶著社?？?、病歷本、藥品、處方、明細(xì)、收據(jù)到醫(yī)院指定科室辦理。
門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)辦理退費(fèi)，不能跨年度，別超過(guò)15天。
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