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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
朝陽市：辦事指南（八）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-10 08:00:02
無憂保
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
序號(hào)
分類
支付范圍及起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例
年最高支付限額
在崗職工
退休人員
《藥品目錄》甲類藥品中的國家基本藥物，統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例按上述比例相應(yīng)提高2%。床位費(fèi)核銷標(biāo)準(zhǔn)為一、二、三級(jí)醫(yī)院10、15、20元/天。
1
統(tǒng)籌基金
用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用
市區(qū)內(nèi)住院、異地居住住院、符合急診規(guī)定的異地急診
三級(jí)醫(yī)院
(首次住院)
400元/人次
參保人員在一個(gè)年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
88%
90%
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元/人·年； 2.城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年最高支付限額為20萬元/人·年。超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用（含乙類）由承擔(dān)城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)賠付，實(shí)際賠付比例為92%。 3、城鎮(zhèn)職工意外傷害住院費(fèi)用由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司理賠，最高理賠金額為10萬元/人·年.
2
二級(jí)醫(yī)院
（首次住院）
300元/人次
90%
92%
3
一級(jí)醫(yī)院
（社區(qū)）
（首次住院）
200元/人次
93%
95%
4
轉(zhuǎn)外住院
參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)首次為本市三級(jí)醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍，即800元。
參保人員在一個(gè)年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次下降200元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
75%
80%
5
意外傷害住院
400元/人次
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用理賠比例為80%,由承保的商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠.
6
大病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用
經(jīng)局醫(yī)療保險(xiǎn)科鑒定復(fù)合門診大慢病標(biāo)準(zhǔn)的參保職工，每年只扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)400元/人次，如果參保人員既有大病又有慢性病，則分別扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
報(bào)銷比例與相應(yīng)級(jí)別的住院報(bào)銷比例一致，大病與住院費(fèi)用合計(jì)按年最高支付限額支付，慢性病按病種限額支付（兩種或兩種以上慢性病患者的最高支付限額按兩種慢性病最高合計(jì)支付
7
個(gè)人賬戶
用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，可由個(gè)人賬戶中支付。
個(gè)人賬戶有結(jié)余的，可以用于住院基本醫(yī)療費(fèi)用中屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。
8
門診統(tǒng)籌
未建個(gè)人賬戶、不享受門診大慢病待遇的參保職工于二、三級(jí)醫(yī)院門診及開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)，第二次及以上每次起付標(biāo)準(zhǔn)均為20元，累計(jì)最高額為200元。每年最高可支付醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生額為1000元/人，每次可支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額為200元/人。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高可支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額以下的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，支付比例為50%。乙類項(xiàng)目個(gè)人先支付8%，再由統(tǒng)籌基金支付。
住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付金額=（醫(yī)療費(fèi)用總額-起付標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人自費(fèi)金額-乙類個(gè)人自付金額）×核銷比例+基本藥物金額×2%
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