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天津城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新政策解讀
2017-06-20 08:00:01
無憂保
一、 哪些人員可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？ 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的范圍主要是三個群體。一是學生兒童，包括在天津市各類普通高等院校(全日制學歷教育)、普通中小學校、中等專業(yè)學校、技工學校、職業(yè)高中、特殊教育學校等全日制學校就讀的非在職學生和幼兒園、托兒所、保育院的兒童，以及其他未成年人(含新生嬰兒)；二是具有本市戶籍男滿60周歲、女滿50周歲(含參保繳費期次年男滿60周歲、女滿50周歲)不具備領(lǐng)取城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險金資格的老年居民。三是具有本市戶籍男不滿60周歲、女不滿50周歲未就業(yè)、靈活就業(yè)并且尚未參加基本醫(yī)療保險的成年居民?！ 《?、到哪里可以辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)？ 按照人員類型不同，城鄉(xiāng)居民參保方式分為以居民家庭為單位和以學校、托幼機構(gòu)、福利機構(gòu)為單位參保兩種方式。 (一)以居民家庭為單位參保的，應于每年9月至12月在戶籍所在地或者本市范圍內(nèi)的經(jīng)常居住地所在街鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社區(qū)勞動保障工作站辦理參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手續(xù)。同一戶籍家庭的成員應當在同一街鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社區(qū)勞動保障工作站辦理參保登記手續(xù)。新生兒由其法定監(jiān)護人按照上述程序為其辦理參保繳費手續(xù)?！ ∩孓r(nóng)區(qū)縣居民應當以行政村為單位參保，到街鎮(zhèn)勞服中心辦理參保手續(xù)?！ ?二)以學校、托幼機構(gòu)、福利機構(gòu)為單位參保的，應于每年9月至12月在單位所在區(qū)縣社會保險分中心辦理參保手續(xù)?！ ∪⑿律鷭雰喝绾螀⒈?，享受待遇時間如何計算？ 新生嬰兒不受參保繳費時間限制。在一個結(jié)算年度內(nèi)，新生嬰兒出生并在90天內(nèi)辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇；在出生90天后辦理當年參保繳費手續(xù)的，按照本年度繳費標準繳費，從繳費之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。但新生嬰兒在當年9月份至12月份的申報繳費期內(nèi)出生，并已辦理次年參保繳費手續(xù)的，除享受次年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇外，自出生之日起同時享受當年度基本醫(yī)療保險待遇。 四、辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)需提供哪些材料？ 以家庭為單位參保的城鄉(xiāng)居民，應當提供戶口簿、居民身份證或公安機關(guān)出具的其他有效身份證明的原件及復印件。 屬于重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應當提供相關(guān)憑證原件及復印件。具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍、年滿18周歲的在校學生隨家庭參保的，應當提供學生證件原件及復印件?！ W校學生參保時，學生需提供《身份證》和《學生證》或?qū)W校出具的學籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受國家助學貸款的學生，應當同時提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證?！ ∥濉⒅囟葰埣踩藛T、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員、低收入家庭60周歲以上老年人的參保身份如何認定？ 重度殘疾人員是指經(jīng)殘疾人聯(lián)合會認定，殘疾等級標準為一至二級的殘疾人員。認定的憑證為《中華人民共和國殘疾人證》?！ ∠硎艿捅４龅娜藛T是指經(jīng)民政部門認定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員。認定的憑證為《天津市最低生活保障金領(lǐng)取證》及街鎮(zhèn)出具的享受最低生活保障待遇人員證明?！ √厥饫щy家庭人員是指經(jīng)民政部門認定，享受特困救助的困難家庭人員，認定的憑證為《天津市城鄉(xiāng)居民特困救助卡》及街鎮(zhèn)出具的享受特困救助家庭成員證明?！ 〕擎?zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人是指經(jīng)街鎮(zhèn)勞服務中心認定，家庭人均收入高于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準、低于本市城鄉(xiāng)居民最低生活保障標準兩倍家庭中的年滿60周歲的城鎮(zhèn)老年人。認定的憑證為居民身份證和街鎮(zhèn)勞服中心開具的低收入家庭證明?！ ×⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的繳納標準是多少？ 學生、兒童每人每年籌資標準是100元，個人繳納醫(yī)療保險費50元，其余50元由政府補助。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學生兒童，個人不繳費，醫(yī)療保險費全部由政府補助?！ 〕赡昃用窕I資標準分為三檔，由參保人員自愿選擇參加。一檔為每人每年560元，其中個人繳納330元，政府補助230元。二檔為每人每年350元，其中個人繳納160元，政府補助190元。三檔為每人每年220元，其中個人繳納60元，政府補助160元。重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，由政府全額補助?！ ∑?、城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費可以退費嗎？ 城鄉(xiāng)居民繳納的基本醫(yī)療保險費只有在符合規(guī)定的情況下才可以退費。具體規(guī)定是，參保人員已繳納次年基本醫(yī)療保險費，在進入待遇享受期前發(fā)生回原籍、戶口遷出、死亡及就業(yè)等情形時，可以到所在參保區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險退費手續(xù)?！ “?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍包括什么？ 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的下列費用納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍： (一)在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)的門(急)診醫(yī)療費用； (二)住院治療的醫(yī)療費用； (三)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費用； (四)符合城鄉(xiāng)居民門診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費用； (五)建立家庭病床發(fā)生的費用； (六)學生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及傷殘、死亡補助； (七)正常生產(chǎn)或者孕28周以上終止妊娠的生育醫(yī)療費用； (八)符合規(guī)定的其他費用?！ 【拧⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體待遇標準是多少？ (一)住院醫(yī)療保險待遇?！ W生兒童最高支付限額為18萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為65%，二級醫(yī)院報銷比例為60%，三級醫(yī)院報銷比例為55%?！ 〕赡昃用穹譃槿龘?。一是按照560元籌資標準繳費的，最高支付限額為11萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為65%，在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%?！ 《前凑?50元籌資標準繳費的，最高支付限額為9萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為66%；在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%?！ ∪前凑?20元籌資標準繳費的，最高支付限額為9萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)報銷比例為66%，在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%?！ ≡谏鲜鰣箐N標準當中，一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)不設(shè)起線，二級醫(yī)院起付標準為300元，三級醫(yī)院起付標準為500元。城鄉(xiāng)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標準的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標準補足差額?！ ±缫幻麅和?，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，可以報銷32725元[(60000元-500元)×55%]；如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用5000元，可以報銷3250元(5000元×65%)。 (二)門急診大額醫(yī)療費用補助?！ ≡谝粋€年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標準為800元，最高支付限額為3000元，按照560元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標準繳費的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標準繳費的成年居民和學生、兒童報銷比例為30%?！ ?三)學生意外傷害附加保險待遇。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一的學生兒童意外傷害附加保險，解決學生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用補償和傷殘、死亡補助問題?！ ∫皇且馔鈧Γ簩W生、兒童發(fā)生的3000元以下的醫(yī)療費用，報銷比例為80%?！ 《且馔鈧麣垼簩W生、兒童因意外導致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補助，具體標準為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的，補助10000元；傷殘等級為3級的，補助15000元；傷殘等級為2級的，補助20000元；傷殘等級為1級的，補助25000元。 三是意外身故：學生、兒童因意外導致死亡的，一次性補助30000元。 (四)生育待遇。參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予報銷，同時享受每出生一人給予100元標準的生育補助?！ ∈⒛男┽t(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍？ 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍： (一)在非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用； (二)不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費用； (三)因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用； (四)自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用； (五)在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用； (六)因醫(yī)療事故和其他責任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用； (七)國家和本市規(guī)定不予支付的其他情形?！ ∈弧⒊青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方式是如何規(guī)定的？ 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方式有兩種： 一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或報盤結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，在定點醫(yī)院收費窗口只需交納個人應付部分費用，其余費用由社保中心按規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算?！ 《侨~墊付的報銷。參保人員在尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，憑定點醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費發(fā)票和全部費用清單，到街鎮(zhèn)勞動保障服務中心及其社區(qū)勞動保障工作站登記，歸集報銷資料，統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報銷的醫(yī)療費用?！ ∈?、參保人員如何辦理住院登記手續(xù)？ 參保人員在已實現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，應當持本人社會保障卡和相關(guān)證明、定點醫(yī)院開具的住院證，于住院當日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點醫(yī)院通過網(wǎng)上開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認書》辦理參保人員住院登記手續(xù)?！ ⒈Ｈ藛T在未實現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院或由于網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能在醫(yī)院辦理住院登記的，應當持本人社會保障卡和相關(guān)證明、定點醫(yī)院開具的住院證(加蓋醫(yī)保章)，于住院當日(特殊情況可在住院5日內(nèi))到其參保繳費地社保經(jīng)辦機構(gòu)的受理登記崗辦理住院登記手續(xù)?！ ∈?、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)？ 因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，其轉(zhuǎn)出醫(yī)院應為《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任醫(yī)院。參保人員或委托人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責任醫(yī)院填寫的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料到其參保繳費地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。需轉(zhuǎn)往非指定外埠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)有關(guān)部門批準后，方可辦理轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)手續(xù)。 十四、參保人員轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，如何報銷？ 參保人員轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)，醫(yī)療費用由本人墊付?；亟蛏陥髨箐N，先自付5%后，再按照規(guī)定的報銷范圍和標準報銷?！ ∈濉㈤T診特殊疾病包括哪些病種？報銷范圍是什么？報銷標準如何規(guī)定？ 門診特殊疾病包括12種，分別是：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異；癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療；血友病；肝移植術(shù)后抗排異；糖尿病；偏癱；肺心?。患t斑狼瘡；精神??；癲癇；再生障礙性貧血；慢性血小板減少性紫癜。 門診特殊疾病的報銷標準：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)的，一個年度內(nèi)起付標準為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標準執(zhí)行。參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，只自付一次門診特殊病的起付標準費用。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費的，合并執(zhí)行一個起付標準?！ ∈⒈Ｈ藛T因特殊情況全額墊付的醫(yī)療費應該如何報銷？ 參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療或特殊情況下全額墊付醫(yī)療費的，應當在就診結(jié)束后報送醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障服務中心統(tǒng)一送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算；以院校、各類福利機構(gòu)為單位參保的，由院校、各類福利機構(gòu)統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核支付。
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