1、職工門診統(tǒng)籌基金支付的藥品范圍有哪些?

　　普通門診統(tǒng)籌藥品范圍：

　　符合《國家基本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》(2009版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》(2010年版)及《遼寧省納入基本藥物管理的補充藥品目錄》(2011版)中甲類藥品均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付，其中省衛(wèi)生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定的乙類藥物，須先行支付8%以后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付。

　　2、職工門診統(tǒng)籌基金支付的診療項目范圍有哪些? 

　　普通門診統(tǒng)籌診療項目范圍：符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》(2006年版)中甲類項目均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標準給予支付。

　　3、職工門診統(tǒng)籌費用起付標準是多少? 

　　一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用由個人承擔起付標準每月20元。

　　4、職工門診統(tǒng)籌費用報銷比例是多少? 

　　起付標準以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診療費每次支付比例為80%(不含門診手術治療病種)。

　　5、職工門診統(tǒng)籌費用最高支付限額是多少? 

　　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金月最高支付限額為150元(不含門診手術治療病種)。

　　6、如何選擇職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構? 

　　城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構由政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認定的執(zhí)行基本藥物零差價的社區(qū)衛(wèi)生服務中心及所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔。參保人員本著就近原則，可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構中自愿選擇一所社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點醫(yī)療機構。

　　7、選擇及變更職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的方式有哪幾種? 

　?、艆⒈Ｈ藛T可到市醫(yī)保局及所屬分局的門診統(tǒng)籌窗口辦理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構的選定;

　　⑵參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構;

　?、菂⒈Ｈ藛T可撥打市醫(yī)保局語音電話96856，按語音提示選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構;

　　⑷參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構;

　?、蓞⒈Ｈ藛T可通過登陸市醫(yī)保局網(wǎng)站(http://www.syyb.gov.cn)選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構。

　　在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構、市醫(yī)保局及所屬分局選擇或者變更定點時，參保人員需持本人社會保障卡(醫(yī)保卡)、身份證原件及復印件辦理，如需代辦，還需提供代辦人身份證原件及復印件。

　　8、是否可以變更職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構? 

　　參保人員門診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構一經(jīng)確認，一個自然年度內(nèi)不得變更。若變更下一自然年度門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，參保人員可在當年9月1日至11月30日辦理。

　　9、參保職工如何就醫(yī)?門診統(tǒng)籌費用如何結算?

　　參保人員須持本人社會保障卡(或醫(yī)療保險卡)到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構就醫(yī)。

　　在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標準及個人自付的部分，應由統(tǒng)籌基金支付的費用，由市醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構直接結算;在非選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

　　10、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術治療病種適用人群有哪些? 

　　凡參加我市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

　　11、門診統(tǒng)籌手術治療病種參保人員自付定額標準如何規(guī)定? 

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種實行定額管理，參保人員只需承擔自付部分，門診統(tǒng)籌手術治療病種參保人員自付定額(每次)標準如下：

　　⑴脂肪瘤(含皮脂腺囊腫)切除術單發(fā)60元、多發(fā)100元;

　　⑵乳腺腫物切除術單發(fā)120元、多發(fā)200元;

　?、请烨誓夷[剝離術120元;

　　⑷白內(nèi)障手術治療300元、白內(nèi)障手術治療(人工晶體植入術)400元+人工晶體自付部分;

　　⑸翼狀胬肉切除術140元、翼狀胬肉切除術(干細胞移植)240元;

　?、蕦m頸息肉80元;

　　⑺診斷性刮宮術80元。

　　12、門診統(tǒng)籌手術治療病種定額結算包括哪些醫(yī)療費用? 

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種定額結算應包括必要的檢查費、麻醉費、手術費、病理費、留察費、處置費、換藥拆線費、藥品費用等與手術治療密切相關的費用。

　　13、如何選擇門診統(tǒng)籌手術治療病種定點醫(yī)療機構?

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種定點醫(yī)療機構由政府按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃認定的取得沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術治療病種定點資格的醫(yī)療機構承擔。參保人員可自主選擇門診統(tǒng)籌手術治療病種定點醫(yī)療機構(詳見《職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌手術治療病種定點醫(yī)療機構名單》)就醫(yī)，在非門診統(tǒng)籌手術治療病種定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。

　　14、門診統(tǒng)籌手術治療病種統(tǒng)籌基金支付藥品及診療項目范圍有哪些? 

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種實行按病種管理，使用藥品及診療項目按現(xiàn)行的《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》(2010年版)、《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施項目目錄》(2006年版)執(zhí)行。

　　15、門診統(tǒng)籌手術治療病種待遇可否與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險其它醫(yī)療待遇同時享受?所發(fā)生的醫(yī)療費如何結算?

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種不與普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種、急診搶救、住院及家庭病床醫(yī)療保險待遇同時享受。

　　門診統(tǒng)籌手術治療病種所發(fā)生的醫(yī)療費用與普通門診統(tǒng)籌、門診規(guī)定病種等醫(yī)療費分別按相應政策規(guī)定結算。

　　16、同時進行兩種或兩種以上門診統(tǒng)籌手術病種治療的，如何結算?

　　同時進行兩種或兩種以上門診統(tǒng)籌手術病種治療的，按定額標準高的手術治療病種結算。

　　17、參保人員的醫(yī)療費進入大額醫(yī)療費用補助保險支付范圍后，門診統(tǒng)籌手術病種醫(yī)療費用如何結算? 

　　參保人員的醫(yī)療費進入大額醫(yī)療費用補助保險支付范圍后，門診統(tǒng)籌手術病種醫(yī)療費用仍按《關于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌手術治療病種定額管理有關問題的通知》(沈人社發(fā)[2012]43號)規(guī)定的標準結算，定點醫(yī)療機構定額由大額醫(yī)療費用補助保險基金列支。

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