濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)單位：

申請(qǐng)日期：

濱州市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一印制

填 寫 說(shuō) 明

一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實(shí)。

二、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：公立、民營(yíng)（營(yíng)利性、非營(yíng)利性）等。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。

四、機(jī)構(gòu)等級(jí)：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。

五、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇填寫申請(qǐng)定點(diǎn)的意向。

六、申請(qǐng)者按要求提交材料，材料復(fù)印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂。

七、此表一式兩份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)各留存一份。

申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)

需提交的書(shū)面材料

請(qǐng)?jiān)谝烟峁┑牟牧锨皠?ldquo;√”

□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》；

□ 2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件與復(fù)印件；

□ 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級(jí)評(píng)審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當(dāng)?shù)燃?jí)證明材料原件與復(fù)印件；

□ 4、《藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范確認(rèn)書(shū)》正、副本原件與復(fù)印件；

□ 5、醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證原件與復(fù)印件；

□ 6、《臨床、醫(yī)技、藥劑科室信息登記表》（附件1-1）、《醫(yī)師信息登記表》（附件1-2）、《護(hù)理人員信息登記表》（附件1-3）、《醫(yī)技人員信息登記表》（附件1-4）；醫(yī)護(hù)及藥劑等人員專業(yè)技術(shù)資格證、執(zhí)業(yè)證書(shū)原件；

□ 7、《醫(yī)用設(shè)備清單》（附件1-5），附設(shè)備購(gòu)置發(fā)票復(fù)印件；

□ 8、各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范、人員崗位職責(zé)，自訂成冊(cè)；

□ 9、藥品、醫(yī)用耗材購(gòu)進(jìn)（配送）、使用、存貨環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；

□ 10、信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料，包括系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商名稱、使用時(shí)間、接口類型等，與開(kāi)發(fā)商簽訂的服務(wù)協(xié)議原件與復(fù)印件；

□ 11、《配備的藥品統(tǒng)計(jì)表》（附件1-6）；

□ 12、住院患者的日清單、出院結(jié)算明細(xì)單式樣；

□ 13、醫(yī)療總費(fèi)用中醫(yī)保目錄外費(fèi)用占比表；

□ 14、醫(yī)療收入中的藥品收入占比（不含中藥飲片）表；

□ 15、醫(yī)療收入中的檢查和化驗(yàn)收入占比表；

□ 16、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中的消耗衛(wèi)生材料占比表。

□ 17、設(shè)置宣傳、投訴欄的照片；

□ 18、《群眾滿意度調(diào)查表》（附件3）；

□ 19、按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分表》自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表；

□ 20、為單位全體人員足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)原件與復(fù)印件。