濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位：

申請(qǐng)日期：

濱州市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一印制

填 寫 說 明

一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實(shí)。

二、“申請(qǐng)內(nèi)容”欄由零售藥店填寫申請(qǐng)定點(diǎn)的意向。

三、申請(qǐng)者按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》的要求提交材料，材料復(fù)印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂。

四、此表一式兩份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店各留存一份。

申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店

需提交的書面材料

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□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》；

□ 2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件與復(fù)印件；

□ 3、營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證，布局分布圖原件與復(fù)印件；

□ 4、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）原件與復(fù)印件；

□ 5、《藥學(xué)技術(shù)人員情況登記表》（附件2-1），執(zhí)業(yè)藥師資格證原件；

□ 6、《在售的藥品統(tǒng)計(jì)表》（附件2-2）；

□ 7、各項(xiàng)管理制度、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)操作流程和操作規(guī)范，自訂成冊(cè)。

□ 8、財(cái)務(wù)管理人員名單及相應(yīng)證明或證書，財(cái)務(wù)管理相關(guān)制度復(fù)印件，記賬方式書面材料,財(cái)務(wù)賬簿照片或電腦截圖打印件。

□ 9、藥店購進(jìn)（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗(yàn)收、銷售等三個(gè)環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；

□ 10、信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時(shí)間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務(wù)協(xié)議原件與復(fù)印件。

□ 11、《近一年藥品業(yè)務(wù)開展情況表》（附件2-3）

□ 12、銷售結(jié)算明細(xì)單樣式。

□ 13、設(shè)置宣傳、投訴欄的照片。

□ 14、《群眾滿意度調(diào)查表》（附件3）。

□ 15、按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)定項(xiàng)目及量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表》自評(píng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表；

□ 16、為單位全體人員足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)原件與復(fù)印件。