居民、個體靈活就業(yè)人員生育業(yè)務辦理指南

一、政策依據(jù)

1、《江蘇省職工生育保險規(guī)定》（省政府令第94號）；

2、《江蘇省人口與計劃生育條例（修正）》；

3、《徐州市人民政府關于實施<江蘇省職工生育保險規(guī)定>的意見（徐政規(guī)〔2014〕3號）；

4、《徐州市職工生育保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法（試行）》（徐人社規(guī)〔2014〕3號）；

5、《關于解決參加職工基本醫(yī)療保險靈活就業(yè)人員生育的醫(yī)療費用的通知》（蘇人社發(fā)[2013]363號）；

6、市政府關于印發(fā)《徐州市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》的辦法（徐政規(guī)【2013】1號）；

7、徐州市職工生育保險和居民醫(yī)療保險住院分娩按病種收付費服務協(xié)議。

二、待遇申領條件

（一）參加居民醫(yī)療保險在待遇期內(nèi)生育的，住院生育的醫(yī)療費用由居民醫(yī)保基金支付。

（二）靈活就業(yè)人員在醫(yī)療保險待遇期內(nèi)的分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術的醫(yī)療費用，參照職工生育保險基金支付標準,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

三、申請需提交材料

（一）辦理生育醫(yī)療費用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時，提交申請需提供以下材料：

1、生育:

（1）身份證（原件、復印件）；

（2）生殖健康服務證或準生證（原件、復印件）；

（3）結(jié)婚證（原件、復印件）；

以上申請材料經(jīng)審核后，證件復印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務窗口專用章，入院時由個人交至定點醫(yī)療機構。

（二）居民醫(yī)保、靈活就業(yè)人員零星報銷申報，需提供以下材料：

l 住院生育費用

1、發(fā)票（原件）；

2、費用明細清單（原件，醫(yī)院蓋章）；

3、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復印件，醫(yī)院蓋章）；

4、出生醫(yī)學證明（原件、復印件）；

5、生殖健康服務證或準生證（原件、復印件）；

6、異地費用須提供醫(yī)院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

l 門診生育（含流產(chǎn)計生）

1、發(fā)票（原件）；

2、費用明細清單（原件，醫(yī)院蓋章）；

3、門診病歷；

4、3月以上引產(chǎn)需要計生部門提供符合計生標準的相關證明；

5、異地費用須提供醫(yī)院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

（三）靈活就業(yè)人員產(chǎn)前檢查費用申報，需提供以下材料：

1、出院記錄或手術記錄

除提供以上資料外，由本人領取的生育醫(yī)療費用需要提供參保人員本人身份證（原件、復印件）和本人銀行卡（存折）賬戶復印件。

（四）定點醫(yī)療機構每月與醫(yī)保中心結(jié)算居民保險生育、個人靈活就業(yè)生育醫(yī)療費用需提供材料：

1、徐州市市區(qū)居民保險或個人靈活就業(yè)生育（單病種）費用結(jié)算申請書；

2、徐州市市區(qū)居民保險或個人靈活就業(yè)醫(yī)療費用申報花名冊（電子及紙質(zhì)蓋章）。

四、辦理流程

每月5日后各工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務大廳隨時受理單位、個人報送的參保人員生育申請，對符合規(guī)定的進行住院前備案。如所需提供材料不齊全，工作人員當場退回并告知需補齊內(nèi)容。

參保人員應在住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實施計劃生育手術前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點醫(yī)療機構辦理入院手續(xù)；

參保人員住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結(jié)算前）補辦手續(xù)，發(fā)生的費用直接在生育定點醫(yī)療機構結(jié)算報銷。補辦生育備案手續(xù)的提供其準確的入出院時間。

五、生育的醫(yī)療費用支付標準

1、產(chǎn)前檢查

妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標準為300元；

妊娠7個月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標準為400元

2、靈活就業(yè)參保人員住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實施計劃生育手術，在二級及二級以下醫(yī)療機構發(fā)生的符合計劃生育規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金按單元定額標準、按病種付費標準全額結(jié)算。

3、靈活就業(yè)參保人員在三級醫(yī)療機構發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金參照職工生育定額標準、按病種付費標準的80%結(jié)算（見表1），參保人員個人自付20%；

參保人員個人自付金額計算方式：醫(yī)療總費用扣除特需服務費用后，實際費用低于結(jié)算標準時，靈活就業(yè)人員按照實際費用的20%自付；等于或高于結(jié)算標準時，按照結(jié)算標準的20%自付。

4、靈活就業(yè)參保人員住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人員個人按20%的比例支付。

以上生育的住院分娩的醫(yī)療費用（不含門診），居民醫(yī)保按單病種結(jié)算定額標準的70%比例由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付，居民個人自負比例30%。居民住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發(fā)生的符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由居民個人按30%的比例支付。其余符合生育保險或醫(yī)療保險規(guī)定的部分，通過醫(yī)保中心零星報銷業(yè)務手工結(jié)算。

生育保險定額標準表（表1）

（單位：元）

部分并發(fā)癥、合并癥病種（表2）

六、支付途徑

因異地生育政策導致的個人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費用的，經(jīng)由醫(yī)保中心零星報銷結(jié)算后支付到個人提供的銀行賬戶內(nèi)。

注：

1、如有以下情況，基金不予支付相關費用：

（1）違反國家、省人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術的生育醫(yī)療費用；

（2）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的費用；

（3）應當由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；

（4）應當由公共衛(wèi)生或者其他公共服務項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用；

（5）屬于醫(yī)療事故等，應當由第三人負擔的費用；

（6）在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；

（7）新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用；

（8）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的生育醫(yī)療費用（急診、搶救的除外）；

（9）國家和省規(guī)定的不屬于保險基金支付的其他費用。

2、徐州市生育保險定點醫(yī)療機構：

三級醫(yī)院：一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院 、婦幼保健院；

二級醫(yī)院：礦一院、礦二院、五院、利國醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院、管道醫(yī)院；

一級醫(yī)院：礦務集團義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務集團總醫(yī)院龐莊分院、市計劃生育指導所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。

以上醫(yī)保生育待遇政策和生育定點單位名單如有調(diào)整，以人社部門官方公布、告知的最新信息為準。

以上表格請登錄：

徐州人力資源和社會保障網(wǎng)（www.jsxz.lss.gov.cn）下載。