下載地址：工傷認(rèn)定申請(qǐng)表

　　工傷認(rèn)定申請(qǐng)表：

　　二、認(rèn)定申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

　　三、單位與受傷人應(yīng)分別簡(jiǎn)述事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)論。

　　四、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交以下材料：

　　1、受傷人及代筆人的居民身份證;

　　2、受傷人事故發(fā)生或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明;

　　3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷人事故發(fā)生時(shí)初診診斷證明書(shū)(應(yīng)加蓋醫(yī)院的醫(yī)療專(zhuān)用章或醫(yī)務(wù)部門(mén)章)以及相關(guān)就診病歷、出院記錄、影像檢查報(bào)告等。職業(yè)病患者應(yīng)提交依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

　　4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　?、?職工死亡的，提交死亡證明;

　?、?在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明;

　?、?因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明;

　?、苌舷掳嗤局?，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車(chē)事故傷害的，提交公安交管部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定證明、用人單位上下班作息時(shí)間證明、用人單位與受傷人居住地的合理路線(xiàn)示意圖;

　?、?在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

　　⑥ 在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明;

　?、呗毠ぴ谲婈?duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)書(shū);

　?、?屬于故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或自殺的，提交法院、公安等相關(guān)部門(mén)的證明。

　　五、用人單位、主管部門(mén)的意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章，經(jīng)辦人應(yīng)出具工作證、授權(quán)委托書(shū)或介紹信。

　　六、申請(qǐng)人委托近親屬代理申請(qǐng)工傷認(rèn)定的，代理人應(yīng)提交授權(quán)委托書(shū)、身份證、近親屬關(guān)系的證明;委托律師擔(dān)任代理人的，還應(yīng)當(dāng)提交與有關(guān)法律服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂的委托協(xié)議書(shū)、律師資格證。