【導(dǎo)語】：南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)指南寶典。

　　參保居民在看病時(shí)，應(yīng)憑“南京市民卡”到社區(qū)醫(yī)院或市屬?？贫c(diǎn)醫(yī)院就診。需要到三級(jí)綜合醫(yī)院看病的，應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院憑“南京市民卡”辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再憑“南京市民卡”到三級(jí)醫(yī)院就診。學(xué)生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫(yī)院或本人參保時(shí)選擇的一家設(shè)有兒童專科的綜合醫(yī)院就診。

　　注意：居民不持“南京市民卡”或未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)綜合醫(yī)院看病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自行承擔(dān)，不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。

　　2、如何辦理轉(zhuǎn)診?

　　參保居民因病情需要到三級(jí)綜合醫(yī)院治療的，應(yīng)憑“南京市民卡”在社區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再憑“南京市民卡”到三級(jí)綜合醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)診時(shí)限一般為1個(gè)月，若參保居民在此期間因病情需要到市內(nèi)其他三級(jí)綜合醫(yī)院就診的，須到原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的社區(qū)醫(yī)院注銷原轉(zhuǎn)診記錄后，重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　3、居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?

　　參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個(gè)人只需付清自付自理費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付部分不需個(gè)人墊付，由市醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。

　　注意：居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自理。

　　4、參保居民長(zhǎng)期在外地居住，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?

　　(1)辦理登記備案手續(xù)。居民參保后長(zhǎng)期在外地居住的，應(yīng)攜帶居住地的《暫住證》或?qū)W籍證明，到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)，并在暫住地選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為自己就診的定點(diǎn)醫(yī)院。

　　(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。長(zhǎng)期駐外人員發(fā)生的住院、門診大病(應(yīng)先辦理相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù))醫(yī)療費(fèi)用，由本人先行墊付，治療結(jié)束后，憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。

　　注意：未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記備案手續(xù)及在非本人選定的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由參保人員個(gè)人自理。

　　5、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?

　　(1)辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院(限北京、上海)就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師會(huì)診，并填寫《轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后，到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)。

　　(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用，由本人先行墊付，治療結(jié)束后，憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。

　　注意：未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自理。

　　6、哪些情況可以辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷?

　　(1)長(zhǎng)期駐外人員在外地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)。

　　(2)轉(zhuǎn)往外地(限北京、上海)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。

　　(3)本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院或死亡發(fā)生的門診搶救醫(yī)療費(fèi)。

　　7、如何辦理零星報(bào)銷?

　　(1)辦理地點(diǎn)。符合零星報(bào)銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理。

　　(2)辦理時(shí)需攜帶的材料?！澳暇┦忻窨ā?、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件，報(bào)銷住院費(fèi)用還需攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。報(bào)銷門診大病、搶救費(fèi)用還需攜帶門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗(yàn)單。

　　注意：以上報(bào)銷材料請(qǐng)自留復(fù)印件。

　　8、參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇?

　　(1)普通門診。在一個(gè)自然年度內(nèi)，“居民”看門診300元以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，300-800元之間的費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診的補(bǔ)助60%，在其他醫(yī)院就診的補(bǔ)助50%;80周歲以上居民，在社區(qū)醫(yī)院就診的補(bǔ)助65%，在其他醫(yī)院就診的補(bǔ)助55%，800元以上的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)?！皩W(xué)生兒童”看門診0-300元的醫(yī)療費(fèi)用，在社區(qū)醫(yī)院就診的補(bǔ)助60%;在其他醫(yī)院就診的補(bǔ)助50%，300元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。參保居民在外地就診發(fā)生的門診費(fèi)用，基金不予補(bǔ)助。

　　(2)門診大病?！熬用瘛卑◥盒阅[瘤放化療(僅指放化療，一般為6個(gè)月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療和腎移植手術(shù)后的抗排異治療三種門診大病?！皩W(xué)生兒童”還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，共六種門診大病。

　　患有門診大病的參保居民，需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病審批表》，到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診大病準(zhǔn)入手續(xù)。

　　在門診進(jìn)行門診大病病種專項(xiàng)治療的，免起付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用，“居民”基金支付80%;“學(xué)生兒童”基金支付85%。

　　(3)住院。醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人承擔(dān)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由基金按比例支付?！熬用瘛逼鸶稑?biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為900、500、300元，基金支付比例分別為65%、80%、85%;“學(xué)生兒童”起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為500、400、300元，基金支付比例分別為80%、90%、95%。

　　在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算，但最低不低于150元。

　　因精神病病種或門診大病病種住院治療的，免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　(4)意外傷害?！皩W(xué)生兒童”因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照住院基金支付比例支付，憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。

　　(5)住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。符合居民醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，在一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人支付金額3萬元以上部分，由居民醫(yī)保基金補(bǔ)助45%，補(bǔ)助金額最高不超過4萬元/人·年。80周歲以上人員，個(gè)人支付金額3萬元以上部分，由居民醫(yī)?；鹧a(bǔ)助50%，補(bǔ)助金額最高不超過4萬元/人·年。

　　(6)生育。符合生育規(guī)定的參保居民，應(yīng)憑“南京市民卡”、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明，先到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理生育登記手續(xù)。就診時(shí)須出示“南京市民卡”，發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)用基金按40%支付，最高支付300元，住院分娩費(fèi)用按照住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　(7)基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保繳費(fèi)第1年，其住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費(fèi)用，基金累計(jì)最高支付限額29萬元，連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，最高支付限額增加1萬，最高可增加到36萬元。中斷繳費(fèi)再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。