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關(guān)于推進社會保障卡應(yīng)用的通知
2018-07-18
醫(yī)?？ê我猿闪俗兿鄵u錢樹
2017-02-26 08:00:01
無憂保
醫(yī)療保險基金是指國家為保障職工的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按國家有關(guān)規(guī)定，向單位和個人籌集用于職工基本醫(yī)療保險的專項基金。醫(yī)保基金包括社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶兩部分，由用人單位和職工個人按一定比例共同繳納。
然而，在現(xiàn)實生活中，這項惠及民生的專項基金卻被不法分子當(dāng)成了搖錢樹，大肆非法牟利。他們大多雇傭他人冒充患者，進行虛假刷卡購藥，而后套取醫(yī)?？?/a>上的基金進行分成。這種案例不乏見諸報端。
近日，記者走訪江蘇省南京市的幾家大型醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，距離每家醫(yī)院不遠(yuǎn)的位置，均有一塊兒“高價收藥”的小牌子放在地上。記者詢問后，一張姓收藥者表示，只要將個人醫(yī)保卡交給他，什么都不用干就可以坐等拿錢，但拒絕透露背后操作的細(xì)節(jié)。若想人不知，除非己莫為，其實收藥者背后的貓膩在很多法院已判案件中就可窺一斑。
【事件1】
醫(yī)保專員套現(xiàn)680萬元
2011年10月至2013年3月，江蘇省徐州市大屯煤電中心醫(yī)院醫(yī)保科醫(yī)保專員卜力等3人通過開具虛假票據(jù)、辦理虛假入院等手段，先后套取醫(yī)?；?80余萬元，在社會上引起強烈反響。
記者了解到，2011年10月至2013年3月期間，大屯煤電中心醫(yī)院醫(yī)?？漆t(yī)保專員卜力和徐州市醫(yī)保中心財務(wù)審計科出納李志經(jīng)共謀，各自利用職務(wù)便利，在結(jié)算、撥付醫(yī)保基金的過程中，通過開具虛假票據(jù)的手段，多次將徐州市醫(yī)保中心應(yīng)撥付給大屯煤電中心醫(yī)院的醫(yī)?；?80余萬元非法占為己有。兩人將上述贓款平分，用于個人購房、購車、炒股等。
2011年10月至2012年12月期間，卜力利用職務(wù)之便，在管理、審核傷殘軍人醫(yī)保費用的過程中，伙同大屯煤電中心醫(yī)院骨二科主任陳永昌，利用其持有的傷殘軍人醫(yī)?？?/a>在骨二科辦理虛假住院14次，套取藥品價值24萬余元，卜力將上述大部分藥品出售，得款12萬余元，分給陳永昌5萬余元。
3名被告人對指控的事實供認(rèn)不諱，被告人對自己的行為后悔不已。其中，時年51歲的陳永昌更是懊悔不已，稱為了區(qū)區(qū)5萬元，將面臨最高可能十二年的刑罰，悔不該當(dāng)初。
【事件2】
人死了醫(yī)?？?/a>仍被冒用
除了用在世人的醫(yī)?？ㄌ撻_票據(jù)騙取醫(yī)保基金的，有的不法分子甚至盯上了過世人群本應(yīng)該報廢的醫(yī)?？ā?2013年1月,徐州市云龍區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的5名主要負(fù)責(zé)人因涉嫌利用參保人員的醫(yī)?？ㄋ⒖ㄌ赚F(xiàn)，騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金500余萬元，被警方抓獲。據(jù)了解，案發(fā)源于徐州市醫(yī)保中心在工作中發(fā)現(xiàn)參保人員劉某的醫(yī)保卡在某醫(yī)院刷卡異常頻繁，刷卡數(shù)額特別巨大，短短幾天即刷走統(tǒng)籌基金數(shù)萬元。經(jīng)查，劉某已于2009年12月死亡。接到醫(yī)保中心報警后，徐州市公安局迅速進行偵查。
經(jīng)查，劉某系尿毒癥病人，每年可以最高享受醫(yī)保補助26萬元，其已于2009年12月死亡，但是其醫(yī)?？▍s繼續(xù)產(chǎn)生刷卡記錄，累計刷走統(tǒng)籌基金20余萬元。隨后，冒用劉某醫(yī)保卡的嫌疑人薛某被抓獲。
薛某曾于2011年3月在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站刷卡套現(xiàn)兩萬余元。另據(jù)醫(yī)保中心后臺數(shù)據(jù)顯示，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站近幾年來刷卡數(shù)據(jù)異常，涉嫌騙取巨額醫(yī)保統(tǒng)籌基金。隨著調(diào)查深入，涉案的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人和工作人員張某、周某、吳某某、石某、謝某等7人被抓獲。
據(jù)了解，涉案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站系徐州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可以使用醫(yī)?？ň驮\購藥，每人每年在滿足一定條件后可以享受1000元至數(shù)萬元國家醫(yī)保補助。自2009年10月起，張某多方收集參保人員的醫(yī)保卡在其負(fù)責(zé)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站聯(lián)網(wǎng)電腦上空刷，參保人不付任何費用，服務(wù)站也不出售任何藥品，上傳給醫(yī)保中心的電子數(shù)據(jù)則為醫(yī)保卡購買各種藥品的名稱、數(shù)量、金額等“真實記錄”，每月持虛假的刷卡記錄和相關(guān)手續(xù)到醫(yī)療保險中心進行結(jié)算，以套取醫(yī)保中心的統(tǒng)籌基金。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站根據(jù)與參保人員關(guān)系的遠(yuǎn)近，收取10%至30%不等的手續(xù)費，剩下的現(xiàn)金返還給參保人員。
【事件3】
利用漏洞套取醫(yī)?；?蘇州的犯罪嫌疑人先成立公司，再收購醫(yī)保定點藥店，接著通過空刷醫(yī)?？?，先后騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合計19.5萬元。5個月內(nèi)，周某等人先成立公司，再收購醫(yī)保定點藥店，接著通過空刷醫(yī)?？?，先后騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合計19.5萬元。
2013年5月，蘇州社?；鹬行耐ㄟ^群眾舉報和查看店內(nèi)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)吳中區(qū)安安藥店（化名）等5家藥店的刷卡配藥存在異常：時常有一群人分批進入藥店取打包好的藥品，結(jié)賬刷卡時收銀員按袋外粘貼的標(biāo)簽輸入藥名，卻并不核對袋內(nèi)藥品，應(yīng)自付的現(xiàn)金也不收取。經(jīng)檢查，社?；鹬行恼J(rèn)為這些藥店存在偽裝配藥流程詐騙醫(yī)療保險基金的情況，于是向公安機關(guān)報案。
據(jù)了解，蘇州醫(yī)保卡賬戶包含基礎(chǔ)醫(yī)療金、自費金和補充醫(yī)療金三部分，基礎(chǔ)醫(yī)療金是根據(jù)參保人交納醫(yī)保的比例實際打到卡上的金額，基礎(chǔ)醫(yī)療金用完后，進入自費部分，參保人自付600元后，就會產(chǎn)生2500元補充基金，這部分金額在實際購藥時，只需個人支付40%，其余60%由國家補貼給藥店。但很多人并不知曉補充基金的存在。
2010年9月，周某涉足藥店行業(yè)，經(jīng)營之余，他發(fā)現(xiàn)了這個漏洞，只要將卡內(nèi)的基礎(chǔ)醫(yī)療金補償給持卡人，獲得醫(yī)保卡，藥店就可以在不出售任何藥品的情況下空刷卡，套取60%的國家補貼，一張卡能套1500元。
【事件4】
雇用群眾演員應(yīng)付監(jiān)控
當(dāng)年底，周某出資成立安安藥店有限公司，至2012年12月，他先后收購了5家醫(yī)保定點藥店，以安安藥店為總部，并雇用了殷某、李某等6人。為收到更多醫(yī)?？?，2012年開始，藥店實行會員卡制度，對成為會員的顧客，藥店把醫(yī)保卡余額退給顧客，并補貼一張有600元余額的會員卡，持會員卡可以在店內(nèi)購買非參保藥品、生活用品等。前提是必須將醫(yī)?？ù娣旁谒幍辍?會員留下的醫(yī)?？ǎ墒浙y員先把余額刷空，再刷掉自付部分，最后刷取補充基金，除去補償給顧客的600元，每張卡最多能凈賺900元。
2012年底，社保機構(gòu)加大了對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，在各藥店收銀臺處安裝攝像頭，原先收銀員私自刷卡的方法行不通了。2013年1月，藥店開始雇用“群眾演員”，“一人一卡”輪流刷卡，應(yīng)付社保監(jiān)控。
周某等人租賃了五輛面包車，招募社會人員奔波在5個藥店之間。為加快刷卡速度，該團伙將虛假銷售的藥品打包裝好、貼上標(biāo)簽，方便收銀員錄入。這些藥品包裹在五個藥店之間循環(huán)使用，沒有實際進出。
在2012年12月至2013年4月期間，短短5個月，5家藥店騙取基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金合計19.5萬元。
【聲音】
騙取醫(yī)保基金多為窩案
醫(yī)?；鹗蔷让X，卻不時被“蛀蟲”蠶食。據(jù)統(tǒng)計,僅2012年至2013年8月,江蘇省徐州市檢察機關(guān)就查處涉及醫(yī)?；鸱缸?件18人，涉案金額超千萬元，個案動輒就是超百萬元的大案，其中貪污罪4件7人，合同詐騙罪兩件10人，玩忽職守罪1件1人。
據(jù)徐州市泉山區(qū)檢察院辦案檢察官介紹，騙取醫(yī)保基金犯罪有三大特點：在犯罪手段上，多采用虛構(gòu)診療事實的方法騙取醫(yī)保基金。主要表現(xiàn)為醫(yī)療定點機構(gòu)通過虛假治療、虛假出藥、辦理假住院、偽造他人醫(yī)?？ǖ确绞津_取醫(yī)?；稹?在犯罪類型上，利用職務(wù)便利的職務(wù)型犯罪多發(fā)。主要表現(xiàn)為醫(yī)保機構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利虛開票據(jù)、私刻印章，采取重復(fù)報銷、虛報參保人員名單等方式截留、私分醫(yī)?；?。
在犯罪形態(tài)上，往往是多主體、多環(huán)節(jié)分工配合、共同實施。此類犯罪涉及多個環(huán)節(jié)，僅靠單人難以完成,通常由多主體共同實施。如徐州市云龍區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站謝某等7人，層層分工，密切配合，采取虛假出藥、虛開治療項目等手段違規(guī)套取醫(yī)?；?50余萬元。
辦案檢察官認(rèn)為，醫(yī)保基金犯罪案件之所以頻發(fā)，與醫(yī)院、患者和醫(yī)保中心三方都有密切關(guān)系。在醫(yī)療定點機構(gòu)方面，出于追求經(jīng)濟利益的考慮，部分醫(yī)院利用醫(yī)?；鸲~支付的特點，違反臨床診療技術(shù)規(guī)范，人為分解治療過程，使病人多次入院，造成醫(yī)?；鹬貜?fù)支付，更有個別醫(yī)院采取“空床住院”或偽造醫(yī)療文書“掛床住院”方式，騙取醫(yī)?；?。
在患者方面，一些群眾對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認(rèn)識不到位，為眼前蠅頭小利，置自身和其他社會成員長遠(yuǎn)利益于不顧，與一些醫(yī)保定點機構(gòu)串通,違規(guī)違法套取國家醫(yī)保基金。
審核不嚴(yán)監(jiān)管流于形式
而在醫(yī)保機構(gòu)方面，監(jiān)管流于形式、審核把關(guān)不嚴(yán)是造成醫(yī)?；鹆魇У闹匾蛑?。醫(yī)保、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商及司法機關(guān)在協(xié)調(diào)配合方面存在欠缺,未能形成完整有效的監(jiān)督防控體系，尤其是在職務(wù)犯罪多發(fā)、易發(fā)環(huán)節(jié)既存在監(jiān)管重復(fù)，也存在監(jiān)管盲點，不利于明晰權(quán)責(zé)、落實措施。醫(yī)保中心制度缺失、管理混亂、信息不對稱給犯罪分子以可乘之機，如沒有實行對享受門診特定項目待遇的參保者進行年審制度。此外，醫(yī)?；鸬墓芾?、支付、收支結(jié)余工作由人社部門和有關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)掌握，社會公眾不能參與管理，無從發(fā)現(xiàn)和糾正出現(xiàn)的問題，可能導(dǎo)致權(quán)力隱蔽運行、暗箱操作，形成腐敗。
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