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2018-07-18
醫(yī)保定點單位管理存在的問題及對策
2017-06-20 08:00:02
無憂保
醫(yī)保定點單位，就是受社會保險部門的委托和指定，為參保的病人負(fù)責(zé)醫(yī)療，并且能夠按照醫(yī)保報銷規(guī)定，進(jìn)行報銷的醫(yī)療單位。隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深入，如何強化對定點機構(gòu)的服務(wù)管理，更好地滿足人民群眾需求，成為擺在醫(yī)保部門面前的一道重要課題。接下來就跟著小編一起來了解醫(yī)保定點單位管理存在的問題及對策。主要問題一、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，掛床住院現(xiàn)象時有發(fā)生。隨著社會老齡化不斷加深，退休人員所占比例逐年增加，發(fā)病率也越來越高。由于部分定點醫(yī)院入院標(biāo)準(zhǔn)掌握不嚴(yán)格，住院率隨之上升，住院率的升高也帶來費用的升高。同時，受經(jīng)濟利益驅(qū)使，一些定點醫(yī)療機構(gòu)還存在掛床住院、冒名住院等問題，利用參保人員的醫(yī)保證辦理住院，編造假病歷達(dá)到套取醫(yī)?；鸬哪康摹６?、信息化管理水平較低，醫(yī)保機構(gòu)對定點醫(yī)院的監(jiān)督管理缺乏力度。雖然一些定點醫(yī)院對醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)管理也有投入，但信息系統(tǒng)建設(shè)仍不盡如人意。各醫(yī)院普遍缺乏對醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)的統(tǒng)計分析，不能為醫(yī)院醫(yī)保工作提供宏觀和微觀的數(shù)據(jù)支持。各定點醫(yī)療機構(gòu)雖然成立了醫(yī)保辦事機構(gòu)，但大多數(shù)醫(yī)保辦的職能僅局限于同社保部門的結(jié)算業(yè)務(wù)往來，未能有效發(fā)揮協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理等作用。三、醫(yī)保制度執(zhí)行不嚴(yán)，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為不夠規(guī)范。各定點醫(yī)療機構(gòu)搞經(jīng)濟承包,將收入指標(biāo)分配到科室，鼓勵或默認(rèn)醫(yī)療費收入與科室、醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟利益直接掛鉤,促使醫(yī)務(wù)人員隨意降低入院標(biāo)準(zhǔn),造成 “小病養(yǎng)”甚至是“無病住院”的現(xiàn)象。同時，醫(yī)療擴張性消費狀況嚴(yán)重，存在超常使用大型設(shè)備檢查、貴重醫(yī)用材料,隨意開與病情不相關(guān)的藥和檢查等現(xiàn)象。違規(guī)原因一、力圖節(jié)省個人醫(yī)療費用，騙取統(tǒng)籌基金。一部分參保人員為了達(dá)到住院少花錢的目的，小病大養(yǎng)，辦理假住院、冒名住院以騙取統(tǒng)籌基金;另外，目前公立醫(yī)院的公益性減弱，看病貴、看病難已經(jīng)成為一個公認(rèn)的社會事實，少部分參保人群就試圖尋找不符合規(guī)章制度的渠道節(jié)省醫(yī)療費用。二、定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員對現(xiàn)行醫(yī)療保險政策執(zhí)行力度不夠。一些定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保險監(jiān)管部門之間缺乏溝通，醫(yī)保監(jiān)管部門下發(fā)到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科的文件沒有傳達(dá)到醫(yī)院的各科室，或者傳達(dá)過程中歪曲原意，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)違規(guī)用藥的情況，醫(yī)、保雙方產(chǎn)生矛盾。三、經(jīng)濟利益的驅(qū)使。隨著基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，參保人員在醫(yī)療市場所占比重越來越大,希望獲得定點資格從而增加醫(yī)療市場占有份額，獲取高額收益的醫(yī)療機構(gòu)越來越多。加之許多定點醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)護(hù)人員自身收入與科室的經(jīng)濟收入掛鉤，造成醫(yī)護(hù)人員片面追求經(jīng)濟收入，盲目夸大參保人員的醫(yī)療需求，誘導(dǎo)患者消費。對策建議(一)健全管理體系建立以醫(yī)保監(jiān)管為主、定點機構(gòu)自我監(jiān)管為輔、社會監(jiān)督為補充的多元化監(jiān)管體系，在工作中建立 “五員”監(jiān)督模式：一是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)察員。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理部門設(shè)立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理崗位，配備專職人員，明確其職責(zé)和工作范圍。同時將定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店分為若干組，每組由一個專職人員負(fù)責(zé)，監(jiān)察員分別負(fù)責(zé)一定數(shù)量的定點機構(gòu)，定期輪換。二是醫(yī)院專管員。向規(guī)模較大和重點監(jiān)控的定點醫(yī)療機構(gòu)派駐專職監(jiān)管工作人員，跟蹤審查參保人員住院的每一個環(huán)節(jié)，發(fā)生問題隨時處理。三是醫(yī)保管理員。大型定點機構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險管理科室，設(shè)立專人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備醫(yī)療財務(wù)和計算機專業(yè)人員。四是醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。定點醫(yī)療機構(gòu)在每個科室指定一名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保工作的協(xié)調(diào)和醫(yī)保各項規(guī)章制度的落實，使醫(yī)保管理形成完整的醫(yī)保工作鏈。五是社會監(jiān)督員。從社會聘請義務(wù)監(jiān)督員，充分發(fā)揮社會監(jiān)督職能。(二)完善分級管理制度一是實行分層分級管理，擴大評級的廣度。結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)級別和類別分層分級評定，在相同級別和同一類別的定點醫(yī)療機構(gòu)分別進(jìn)行分級評定，明確一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)獲得A級的數(shù)量，擴大評級廣度，更好地發(fā)揮分級管理的作用和社會影響力。二是建立分級專家?guī)?，提升評級的公平、公正度。建立由人力資源社會保障行政部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)專家和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人組成的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理專家?guī)?，由專家?guī)斓膶＜以u定定點醫(yī)療機構(gòu)級別，以此提升評級的公平和公正度。三是開發(fā)分級評定軟件，增強評級的準(zhǔn)確度。通過使用評定軟件，從定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院系統(tǒng)和經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)庫中直接提取評定標(biāo)準(zhǔn)中所需要的數(shù)據(jù)和信息，如定點醫(yī)療機構(gòu)備藥信息、典型病案處方查詢、個人負(fù)擔(dān)指標(biāo)數(shù)據(jù)信息等醫(yī)療質(zhì)量、費用管理、目錄管理的信息，進(jìn)行統(tǒng)計和評分，提高評分的準(zhǔn)確性，增強評級的準(zhǔn)確度。(三)嚴(yán)格費用結(jié)算一是嚴(yán)格結(jié)算程序。定點醫(yī)院向醫(yī)保部門提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不按時上報材料的，當(dāng)月不予結(jié)算;材料不全的，補齊材料后再結(jié)算。二是嚴(yán)格結(jié)算過程，準(zhǔn)確掌握出入院診斷標(biāo)準(zhǔn)、及時錄入?yún)⒈Ｈ藛T信息和各項費用明細(xì)，對串換和掛靠病種發(fā)生的費用統(tǒng)籌基金不予支付。三是堅持公正、科學(xué)的結(jié)算原則。醫(yī)療保險費用的支出管理是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取“總量控制、定額管理、部分病種實行單病種管理、超支共擔(dān)”的結(jié)算辦法，在費用審核方面嚴(yán)格執(zhí)行3個目錄，認(rèn)真審核收費價格和各項費用合理性，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。(四)完善監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)一是設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)藥品、檢查、治療等收費項目庫，庫中的所有項目為醫(yī)保支付范圍，超出該范圍的項目由患者自費。這樣可以防止部分醫(yī)療機構(gòu)將非醫(yī)保支付范圍項目納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，減少醫(yī)保基金流失。二是信息網(wǎng)絡(luò)可以根據(jù)醫(yī)保規(guī)定作相應(yīng)的程序設(shè)定，通過網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，并通過程序設(shè)定自動制止，對于超出醫(yī)保規(guī)定的項目醫(yī)保不予支付。三是實行違規(guī)行為積分制。制定違規(guī)行為量化賦分標(biāo)準(zhǔn)，視違規(guī)行為的情況，扣除相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，對違規(guī)行為積分達(dá)到上限的，直接停止醫(yī)療保險定點業(yè)務(wù)進(jìn)行整改。對違規(guī)刷卡銷售非醫(yī)療用品的定點藥店實行一票否決，打破定點終身制。
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