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　　 美國(guó)在疾病治療上投入了大量費(fèi)用，而在慢性病、老年疾病等健康干預(yù)上卻非常被動(dòng)。

　　看到這個(gè)題目，肯定很多朋友會(huì)跳起來(lái)問(wèn)：無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方的多樣性，還是健康保險(xiǎn)公司的實(shí)力，還是各種技術(shù)創(chuàng)新、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新，美國(guó)無(wú)一不是走在世界前列，在美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域自由市場(chǎng)，組織效率如此之高，你為什么說(shuō)他是個(gè)“壞榜樣”呢？難道他不值得中國(guó)學(xué)習(xí)嗎？

　　別著急，這里并不是要否定美國(guó)的醫(yī)療體系。對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，要借鑒某一體系的經(jīng)驗(yàn)，首先要看鞋子穿在腳上合適不合適。我們可以仔細(xì)想想，一個(gè)人均GDP達(dá)到54629美元的發(fā)達(dá)國(guó)家和一個(gè)人均GDP不過(guò)7590美元的發(fā)展中國(guó)家究竟在哪些層面有可比性？一個(gè)醫(yī)療支出占GDP總額17.5%的國(guó)家，和一個(gè)剛剛建立全民醫(yī)保體系、醫(yī)療支出占GDP總額5.5%的國(guó)家，在哪個(gè)維度上可以去比較？

　　來(lái)看看美國(guó)醫(yī)療體系的整體結(jié)構(gòu)。根據(jù)Health Affairs的數(shù)據(jù)，2014年美國(guó)醫(yī)療支出30313億美元，占整個(gè)GDP的17.5%，當(dāng)年美國(guó)GDP總量為173481億美元，其中自掏腰包的支出為3298億美元，占支出的10.8%；美國(guó)總?cè)丝?.18億，人均醫(yī)療支出9523美元，人均GDP為54502美元。2014年，美國(guó)醫(yī)療支出比上年增長(zhǎng)了5.3%，超過(guò)2013年2.9%的增幅。

　　私立非營(yíng)利性醫(yī)院為主力軍，同時(shí)醫(yī)療預(yù)防體系薄弱

　　從醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系來(lái)說(shuō)，美國(guó)的基層醫(yī)療全部由私人開(kāi)業(yè)的家庭醫(yī)生來(lái)完成，這些家庭醫(yī)生的初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)，往往包含在某一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)內(nèi)，擔(dān)當(dāng)健康守門人的角色。

　　從醫(yī)院的床位資源看，美國(guó)只有15%的床位屬于政府舉辦的公立醫(yī)院，約70%的床位屬于私立非營(yíng)利性醫(yī)院，約15%的床位屬于私人營(yíng)利性醫(yī)院。根據(jù)美國(guó)The American Hospital Association 2016年的數(shù)據(jù)，美國(guó)一般醫(yī)院（除監(jiān)獄醫(yī)院、大學(xué)醫(yī)務(wù)室等）數(shù)量為4926家，其中政府舉辦的醫(yī)院為1003家，占醫(yī)院總數(shù)的20.3%；私立非營(yíng)利性醫(yī)院為2870家，占醫(yī)院總數(shù)的58.2%；私立營(yíng)利性醫(yī)院為1053家，占醫(yī)院總數(shù)的21.3%。

　　從資源上看，美國(guó)社會(huì)辦醫(yī)數(shù)量占80%，但私立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)居主導(dǎo)地位。美國(guó)對(duì)醫(yī)院的所有制保持開(kāi)放態(tài)度，不像日本那樣，禁止私立營(yíng)利性醫(yī)院。在自由和寬松的環(huán)境下，美國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供方包括：醫(yī)院、自由執(zhí)業(yè)的各類醫(yī)生集團(tuán)、個(gè)體診所、合伙診所。

　　在美國(guó)，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的理念還是以治療為主，比如人們做一個(gè)置換關(guān)節(jié)的手術(shù)會(huì)很容易，但在預(yù)防慢性病方面，美國(guó)做得并不好。

　　醫(yī)療資源越來(lái)越聚集，私立保險(xiǎn)公司消耗了過(guò)多社會(huì)資源

　　從整個(gè)保險(xiǎn)體系來(lái)看，美國(guó)政府承擔(dān)了65歲以上老年人、貧困人口和殘疾人的醫(yī)療保險(xiǎn)，它們分別被稱為Medicare和Medicaid，私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)覆蓋了至少56%的人群。2012年前，美國(guó)并不要求人們強(qiáng)制購(gòu)買保險(xiǎn)，2012年奧巴馬ACA法案出臺(tái)后，要求大部人強(qiáng)制購(gòu)買保險(xiǎn)，要求雇主必須為員工購(gòu)買保險(xiǎn)。當(dāng)然，現(xiàn)在奧巴馬醫(yī)改還在2016年的大選中風(fēng)雨飄搖，其命運(yùn)并不確定。

　　美國(guó)的保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)有各種模式，最典型的是管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)HMOs，比如凱撒集團(tuán)，在這個(gè)保險(xiǎn)體系內(nèi)設(shè)定了嚴(yán)格的分級(jí)診療體系，保險(xiǎn)人必須選擇一位家庭醫(yī)生，轉(zhuǎn)診后才能報(bào)銷，在HMOs體系外，保險(xiǎn)公司不負(fù)擔(dān)任何開(kāi)支。

　　在保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)、患者、醫(yī)藥企業(yè)多方博弈的生態(tài)下，最大的贏家是保險(xiǎn)公司。根據(jù)美國(guó)的statistic網(wǎng)站報(bào)道，2014年美國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的收入達(dá)到8779億美元（圖1）。其次受益的是醫(yī)藥市場(chǎng)，2014年美國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)為3740億美元（圖2），占全世界醫(yī)藥市場(chǎng)的40％。醫(yī)療器械市場(chǎng)也獲利甚豐，2014年美國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)為1360億美元（圖3）。

　　圖1

　　圖2

　　圖3

　　隨著保險(xiǎn)公司話語(yǔ)權(quán)越來(lái)越強(qiáng)，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)這樣一個(gè)趨勢(shì)：個(gè)體診所面對(duì)保險(xiǎn)談判精疲力盡，很多個(gè)體診所營(yíng)業(yè)者要么改去加拿大執(zhí)業(yè)，要么干脆關(guān)掉診所被醫(yī)院雇用。單體醫(yī)院趨于聯(lián)合，增加與保險(xiǎn)公司談判的籌碼；醫(yī)生集團(tuán)也由小規(guī)模逐漸向多學(xué)科聯(lián)合發(fā)展，原因之一是為了增加和保險(xiǎn)公司談判的力度。

　　保險(xiǎn)公司的行政和管理成本，給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)美國(guó)媒體報(bào)道，美國(guó)有21%的醫(yī)療支出有花在了行政管理成本上，其中85%來(lái)源于私人保險(xiǎn)公司。

　　最大的問(wèn)題是：醫(yī)療投入和健康產(chǎn)出不成正比

　　健康結(jié)果和財(cái)務(wù)可持續(xù)性，幾乎是美國(guó)醫(yī)療體系最受詬病的靶點(diǎn)（圖4、圖5）。美國(guó)用了占GDP總額17.5%的費(fèi)用，最后獲得的人均壽命與人均醫(yī)療支出僅為美國(guó)零頭的古巴相差不遠(yuǎn)。從健康產(chǎn)出看，美國(guó)的人均壽命低于OECD國(guó)家（特別是發(fā)達(dá)國(guó)家）水平。

　　圖4

　　圖五（圖中最高的數(shù)值對(duì)應(yīng)的是美國(guó)）

　　2014年，美國(guó)醫(yī)療支出比上年增長(zhǎng)了5.3%，超過(guò)2013年2.9%的增幅，平均每個(gè)人的醫(yī)療開(kāi)支為9523美元。在過(guò)去的35年里，美國(guó)在總商品和服務(wù)上的消費(fèi)以年平均7.2%的速度在增長(zhǎng)，而醫(yī)療保健的消費(fèi)增長(zhǎng)率卻高達(dá)9.8%。

　　美國(guó)醫(yī)療保健的費(fèi)用增長(zhǎng)長(zhǎng)期高于整體經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，為此美國(guó)聯(lián)邦政府、企業(yè)雇主和家庭都承擔(dān)了巨大的財(cái)務(wù)壓力。Americas' Bitter Pill一書(shū)中這樣反思：醫(yī)療費(fèi)用也是美國(guó)家庭最大的單體消費(fèi)和支出項(xiàng)目，這些支出包括個(gè)人自費(fèi)，也包括支付的保費(fèi)。根據(jù)Health Affairs的數(shù)據(jù)，2014年在美國(guó)3萬(wàn)億美元的醫(yī)療支出中，財(cái)務(wù)分擔(dān)分別如下：家庭占28%，聯(lián)邦政府占28%，私人企業(yè)占20%，地方政府占17%。

　　我們小結(jié)一下美國(guó)醫(yī)療體系的特點(diǎn)：

　　第一，美國(guó)在醫(yī)療創(chuàng)新方面的各項(xiàng)投入比任何國(guó)家都高，在新技術(shù)和新藥品的使用上，美國(guó)也走在全球前列。

　　第二，美國(guó)以商業(yè)保險(xiǎn)為主流的分散支付方在控制醫(yī)療費(fèi)用上漲方面合力不足。雇主的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來(lái)越重，另外為了增加和保險(xiǎn)公司談判的籌碼，醫(yī)院趨向于集中、聯(lián)合，導(dǎo)致供給方集中，個(gè)體診所的生存空間越來(lái)越窄。

　　第三，美國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療體系薄弱，特別是預(yù)防為主的醫(yī)療體系薄弱，導(dǎo)致很多慢性病和老年疾病沒(méi)有得到積極干預(yù)，從而抬高了整體費(fèi)用。

　　第四，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的運(yùn)行機(jī)制抬高了整個(gè)行業(yè)的行政成本，極大地消耗了社會(huì)資源。

　　第五，美國(guó)在疾病治療上投入了大量費(fèi)用，而在慢性病、老年疾病等健康干預(yù)上卻非常被動(dòng)，包括肥胖在內(nèi)的生活方式疾病長(zhǎng)期困擾著美國(guó)。

　　看到這里我們就會(huì)明白，為什么美國(guó)醫(yī)療支出高得出奇。美國(guó)多樣化的醫(yī)療服務(wù)體系和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，值得中國(guó)學(xué)習(xí)。但我們也必須明白，一個(gè)國(guó)家的健康醫(yī)療體系必須在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療提供效率、健康結(jié)果和財(cái)務(wù)上保持平衡，觀察美國(guó)醫(yī)療體系可以帶給我們很多反思：比如更理解基礎(chǔ)醫(yī)療對(duì)于中國(guó)未來(lái)的重要性；警惕醫(yī)保籌資擴(kuò)容后帶來(lái)的財(cái)務(wù)可續(xù)性壓力；加強(qiáng)慢性病管理和健康干預(yù)等等。

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