問：杭州失業(yè)人員的醫(yī)療保險要怎么辦理？

　　答：基本醫(yī)療保險相關(guān)問題解答

　　一、怎樣咨詢醫(yī)保政策

　　一是打醫(yī)保咨詢電話(55186366、55186200);

　　二是點擊云陽網(wǎng)醫(yī)保局網(wǎng)頁查看;

　　三是到縣農(nóng)行二樓縣醫(yī)保局辦公地點咨詢。

　　二、醫(yī)藥費怎樣報銷

　　一是縣內(nèi)定點醫(yī)院可直接憑IC卡入院，各定點醫(yī)院都能實行網(wǎng)絡結(jié)算，醫(yī)保病人出院時只支付自付部分費用。二是縣外住院和縣內(nèi)住院網(wǎng)外結(jié)算的，持住院發(fā)票、用藥清單、住院診斷證明等手續(xù)，到醫(yī)保局服務大廳進行審核結(jié)算報銷。三是獲得特殊病種證的病人，按規(guī)定用藥后，每年10月—12月20日，憑處方和發(fā)票到醫(yī)保服務大廳申報，經(jīng)審核后按規(guī)定報銷。

　　三、醫(yī)保報銷后多久可以領(lǐng)到藥費?

　　大概一至二周就可以了。我局每周星期一至星期四上午為醫(yī)保服務大廳審核發(fā)票時間，星期四下午至星期五上午為領(lǐng)導審簽發(fā)票的時間，星期五下午為基金財務科撥款時間(報帳較多時，可能延至下周星期一)。第二周基本上就可以到單位領(lǐng)藥費。若是個人帳戶可在一周以后到銀行查詢，或撥打55186362查詢，有的醫(yī)保對象沒能及時收到報銷藥費，可能有如下原因：

　　1、銀行間帳務周轉(zhuǎn)不及時。

　　2、參保對象所在單位的醫(yī)保工作人員沒有及時和銀行對賬，錢已到帳而不知道。

　　四、為什么平時在二級醫(yī)院以下的檢查結(jié)論不能直接作為特殊病種的鑒定依據(jù)?

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療費管理暫行辦法》(云陽府發(fā)〔2004〕38號)第四條(一)規(guī)定：特殊病種由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員進行集中統(tǒng)一檢查鑒定。因此，為確保特殊病種鑒定結(jié)果的真實性，真正體現(xiàn)鑒定的公平、公正、公開原則，有效控制弄虛作假，我縣的特殊病種鑒定由縣醫(yī)療保險局統(tǒng)一組織進行，個人平時體檢的結(jié)論可作鑒定的參考。

　　另外，當年因申報的特殊病種住院確診和三級以上醫(yī)院確診并出具診斷證明書的可以不參加集體鑒定。有些縣級醫(yī)院無法檢查或確診的特殊病種，也需要三級醫(yī)院出具診斷書，如惡性腫瘤、慢性再生障礙性貧血、紅斑狼瘡等。

　　五、為什么高血壓鑒定費用較高

　　云陽縣醫(yī)保局《關(guān)于印發(fā)<云陽縣基本醫(yī)療保險縣級統(tǒng)籌特殊疾病診斷標準>的通知》(云陽醫(yī)保發(fā)〔2008〕40號)規(guī)定：慢性高血壓必須要有2年以上病史并同時伴有“眼底、心臟、腎功能及肺部感染”其中之一的并發(fā)癥。只有對多個器官檢查，才能確診是否患有高血壓病，檢查的科目多，收費相對較多。

　　六、醫(yī)療費報銷后，能否不撥到單位，直接撥給個人?

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核結(jié)算管理暫行辦法》(云陽府辦發(fā)〔2004〕52號)規(guī)定：“參保人員報銷的醫(yī)藥費到單位領(lǐng)取”。此規(guī)定的主要目的在于對參保人和醫(yī)保局具有“雙向監(jiān)督”的作用，近年來發(fā)現(xiàn)的騙取、冒領(lǐng)醫(yī)保費的個案，均是參保人員單位知情人舉報發(fā)現(xiàn)的，這無疑對保證醫(yī)?；鸢踩瑴p少醫(yī)?；饟p失具有較好的防范作用。因此這項規(guī)定還需要大家理解、支持和配合。

　　七、醫(yī)藥費報銷待遇水平如何?

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(云縣府發(fā)[2004]36號)第五章第二十條規(guī)定：參保人住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的，在統(tǒng)籌基金中支付比例為：在職職工支付70%;退休職工支付75%。2008年報經(jīng)縣政府批準支付比例調(diào)整為在職職工支付80%;退休職工支付85%;參保人員死亡最后一次支付90%?；踞t(yī)療年報銷限額2.8萬元，大額補充報銷限額15萬元;2009年基本醫(yī)療年報銷限額調(diào)整為2.9萬元，大額補充醫(yī)療保險限額調(diào)整為25萬元。所有參保人員住院期間確需進行大型儀器檢查和治療所發(fā)生的費用，貴重藥品和按國家藥品目錄規(guī)定的個人自付比例從20—50%，調(diào)整為自付15-35%后按統(tǒng)籌基金支付比例支付。由此，我縣基本醫(yī)療保險的報銷水平是根據(jù)基金狀況逐漸調(diào)整的。據(jù)初步統(tǒng)計，我縣參保人住院費用報銷支付比例從2004年的平均40%左右提高到2008年的60%以上，為全市水平為中等。隨著經(jīng)濟發(fā)展，保障能力將進一步提升。

　　八、為什么部分醫(yī)院藥店網(wǎng)絡結(jié)算速度較慢

　　1、電信網(wǎng)絡通路不暢，目前少部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)藥店兆寬只有1M;2、縣部分醫(yī)院藥店終端機自身配置過低或終端機系統(tǒng)其它問題引起，如病毒造成的程序運行緩慢等情況。對此，我們將提醒相關(guān)的“兩定”機構(gòu)加強維護與改造，提高服務速度。

　　九、IC卡沒設密碼，怎么掛失?

　　我縣IC卡沒設密碼(技術(shù)可支持設置密碼，一旦遺忘密碼將無法使用IC卡，必須到醫(yī)保局重設密碼后方能重新使用)。主要考慮了為參保人刷卡方便。因IC卡丟失而造成的卡內(nèi)金額被刷，是無法恢復的，若IC卡丟失，可及時到縣醫(yī)保局服務大廳(55186200)申報掛失，若遇周末請撥打縣醫(yī)保局應急電話(13896281123)申報凍結(jié)。

　　十、住院報帳為什么沒達到規(guī)定比例

　　基本醫(yī)療報帳是指扣除自付部分和起付線后，剩下的部分再按規(guī)定比例報帳。

　　例一：某小學在職王老師，因病在縣人民醫(yī)院用醫(yī)療費9600元，其中自付部分1000元，實際應報醫(yī)藥費=[9600-600元(二級醫(yī)院起付線)-1000元(自付藥費)]×80%(在職職工報銷比例)=6400元，不是9600×80%=7680元。

　　例二：某退休職工李某，因病在三峽中心醫(yī)院用醫(yī)療費21500元，其中自付部分3600元，實際應報醫(yī)藥費=[21500-800元(三級醫(yī)院起付線)-3600元(自付藥費)]×85%(退休人員報銷比例)=14535元，不是21500×85%=18275元。

　　十一、怎么知道報帳情況?

　　1、單位集體參保的，參保人報帳后，醫(yī)保局將報銷的藥費撥付到參保人單位帳戶，若涉及幾個參保人同時報帳，參保單位財會人員可到醫(yī)療保險局領(lǐng)取報帳明細清單，也可電話(55186362)查詢。

　　2、個人帳戶的參保人員，報帳一周后，直接到銀行查詢個人帳戶。

　　另外，醫(yī)保局設制了一個報銷收件清單，可供參保人作為報賬提供單據(jù)的憑證，報銷結(jié)果若有異議，可憑“收件清單”復查。

　　十二、為什么住院費用差不多，報銷水平不一樣?

　　主要取決于起付線和用藥情況。

　　起付線：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元。

　　用藥情況是指參保人住院用的藥品是否符合《基本用藥目錄》，目錄內(nèi)的藥按規(guī)定比例報銷，目錄外的藥有的需要審批，有的要先自付一定的比例，有的不能報銷。

　　因此，參保人住的醫(yī)院級別不一樣，用藥情況不一樣，報銷的水平就會不一樣。

　　十三、私營企業(yè)職工基本醫(yī)療保險怎么辦?

　　由私營企業(yè)以集體形式到縣醫(yī)療保險局醫(yī)保服務科申報辦理，具體應提供以下證件和資料：

　　組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書、營業(yè)執(zhí)照、地稅登機證件和本企業(yè)的人員組成、人員結(jié)構(gòu)、工資狀況等有關(guān)內(nèi)容花名冊，并附每位參保人員的近期一寸免冠照片五張。

　　十四、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保險怎么辦?

　　按照《云陽縣靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》持本人身份證和《重慶市職工失業(yè)證》或解除勞動關(guān)系手續(xù)、勞動關(guān)系證明、戶口冊等能證明本人屬靈活就業(yè)人員的相關(guān)資料，及近期1寸免冠照片五張，到縣醫(yī)療保險局醫(yī)保服務科申報辦理。

　　十五、下崗失業(yè)人員，如何辦理基本醫(yī)療保險?國家有無補助?

　　沒有達到退休年齡的下崗失業(yè)人員可以按照《云陽縣靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險暫行辦法》辦理基本醫(yī)療保險。辦理時需持本人身份證、《重慶市職工失業(yè)證》或解除勞動關(guān)系手續(xù)、戶口簿等相關(guān)資料及近期1寸免冠照片五張，到縣醫(yī)保局辦理參保手續(xù)后，憑繳費單到縣就業(yè)局領(lǐng)取新繳經(jīng)費三分之二的補助，補助時間不超過三年。

　　若于2008年12月31日前已辦理退休手續(xù)的下崗失業(yè)人員，可按《云陽縣國有關(guān)破企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》參加醫(yī)療保險，參保時需持本人身份證、戶口簿、退休證、退休人員養(yǎng)老金發(fā)放證原件和近期一寸免冠照片五張。

　　十六、參加基本醫(yī)療保險的繳費標準、繳費年限是怎樣確定的。

　　1、以單位集體參保的繳費標準是：

　　單位：用人單位按統(tǒng)計局公布的我縣上年社會平均工資6.5%(其中大額補充醫(yī)療險占0.5%)，繳納本單位所有在職職工和退休人員的基本醫(yī)療保險費和大額補充醫(yī)療費。

　　個人：在職人員按本人年工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費。在職和退休人員按2元/人、月(全年24元)繳納大額補充保險費。

　　2、以個人身份參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的，按統(tǒng)計局公布的我縣上年社會平均工資的6%繳納本人的基本醫(yī)療保險費，按上年社平工資的0.5%+24元，繳納本人的大額補充醫(yī)療保險費。

　　3、凡企業(yè)人員和個人身份參加基本醫(yī)療保險的人員，繳費年限均為30年。

　　4、國有關(guān)閉破產(chǎn)退休人員參加基本醫(yī)療保險按云陽府辦發(fā)〔2008〕238號規(guī)定，按年齡一次性繳費，終審享受。

　　十七、基本醫(yī)療保險的待遇怎樣享受?

　　(一)個人賬戶待遇

　　1、屬于以單位集體參保的：

　　在職人員=個人工資2%+社平工資0.7%

　　退休人員=社平工資2.5%

　　2、屬于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員：300元/人、年

　　3、屬于參加靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的沒有設個人帳戶

　　(二)住院待遇

　　凡參保人員住院，醫(yī)療費在起付線標準以上，支付限額以下，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，在統(tǒng)籌基金中支付：在職職工80%，退休人員85%，死亡最后一次90%。

　　(三)特殊疾病門診醫(yī)療費

　　一類最高支付5000元/年、人;

　　二類最高支付2000元/年、人;

　　三類最高支付1000元/年、人

　　(四)醫(yī)保年度支付限額

　　1、基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付2.9萬元/年、人

　　2、大額補充醫(yī)療保險支付25萬元/年、人。其中靈活就業(yè)人員繳費或視同繳費年限沒達三年的，第一年不享受待遇;第二年統(tǒng)籌基金最高享受3000元，大額補充醫(yī)療最高享受10000元;第三年統(tǒng)籌基金最高享受5000元，大額補充醫(yī)療費最高享受20000元，第四年與單位集體參保的人員享受一致。

　　十八、企業(yè)不為我參保怎么辦?

　　按照我國勞動法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，無論什么單位都應為職工繳納社會保險費(其中包括基本醫(yī)療保險費)，如果企業(yè)沒有為職工繳納社會保險費(其中含基本醫(yī)療保險費)的，職工本人可直接到勞動保障行政部門反映，勞動保障部門一定會采取多種形式，督促企業(yè)履行義務，為勞動者維護合法權(quán)益。

　　十九、怎樣辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?

　　根據(jù)《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(云陽府發(fā)〔2004〕36號)文件的規(guī)定：單位職工參加基本醫(yī)療保險應由所在單位向醫(yī)保局申報，填寫申報登記表、提供單位職工花名冊、申報軟盤和職工個人一寸免冠照片五張。經(jīng)醫(yī)保局審核后，按有關(guān)規(guī)定及醫(yī)保局審核依據(jù)以貨幣形式將應保人的基本醫(yī)療保險費繳入醫(yī)?；饘?，隨后領(lǐng)取《醫(yī)療保險證》、醫(yī)保IC卡。

　　根據(jù)《云陽縣靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》(云陽府發(fā)〔2007〕79號)文件規(guī)定：靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險應在每年3月底前向縣醫(yī)保局申報，提供個人相關(guān)資料(見本問題解答第十四條)，經(jīng)醫(yī)保局審核合格后，按照審定審定的額度，直接將應繳費用繳入醫(yī)保基金專戶。隨后，領(lǐng)取《醫(yī)療保險證》、IC卡。

　　二十、如何申報辦理定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店，需要什么條件?

　　(一)申辦定點醫(yī)療機構(gòu)的條件

　　根據(jù)《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定：凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的下列醫(yī)療機構(gòu)，可以申請定點資格。

　　1、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、重點醫(yī)院;

　　2、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院、婦幼保健院;

　　3、綜合門診部、專科門診部、中醫(yī)門診部、中西醫(yī)結(jié)合門診部;

　　4、診所、中醫(yī)診所、衛(wèi)生所醫(yī)務室;

　　5、?？萍膊》乐卧?所、門診);

　　愿意承擔城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點服務的醫(yī)療機構(gòu)，應向縣勞動保障局和醫(yī)保局提供申請書、執(zhí)業(yè)許可證、大型醫(yī)療設備清單;上一年度業(yè)務收支情況和門診、住院診療服務等，以及可承擔醫(yī)療保險服務的能力;符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準的證明材料;藥品監(jiān)督管理和物價監(jiān)督檢查合格的證明材料。同時具備如下條件：符合區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃;符合醫(yī)療機構(gòu)評審標準;遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務管理的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務制度;嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策;嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，配備有專門的管理人員，配備與縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計算機網(wǎng)絡管理設備。

　　(二)申辦定點零售藥店的條件

　　根據(jù)《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定：除藥店業(yè)主本人申請外，還應具備以下資格和條件：

　　1、持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和營業(yè)執(zhí)照;

　　2、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質(zhì)量;

　　3、嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價格政策，經(jīng)物價部門監(jiān)督合格;

　　4、具備及時供應基本醫(yī)療保險用藥和24小時提供服務的能力;

　　5、能保證營業(yè)時間內(nèi)至少1名藥師在崗，營業(yè)人員需經(jīng)藥品監(jiān)督管理行政部門培訓合格;

　　6、配備與縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計算機網(wǎng)絡管理設備;

　　7、嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，接受縣醫(yī)療保險局就其基本醫(yī)療保險業(yè)務工作的檢查考核;

　　8、具有10萬元以上流動資金，經(jīng)營場所實際使用面積不低于60平方米，藥品存儲面積不低于50平方米。

　　二十一、余命醫(yī)療費為什么要平均分配?

　　我縣余命醫(yī)療費由醫(yī)保局代管、代發(fā)的關(guān)破企業(yè)有22家，涉及退休人員931人。余命醫(yī)療費是企業(yè)關(guān)閉破產(chǎn)時，為解決退休人員今后醫(yī)療問題而提取的費用，企業(yè)退休人員的余命醫(yī)療費是根據(jù)關(guān)閉破產(chǎn)時國家的相關(guān)政策標準，按所有退休人員的余命年限提取的，提取之后，又是統(tǒng)一使用的，超過余命年限的退休人員，也是企業(yè)的一分子，在有生之年同樣應享受余命醫(yī)療費。本次我縣啟動國有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險后，將各企業(yè)的余命醫(yī)療費平均分攤到個人沖抵繳費，是符合余命醫(yī)療費提取使用原則的。若有的企業(yè)退休人員能夠達成共識，按照個人提取年限分攤，根據(jù)自愿的原則也是可行的。

　　二十二、關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員什么時候可以參加基本醫(yī)療保險?國家有沒有補助?

　　我縣暫時還沒有出臺關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險的辦法，目前尚處于調(diào)研階段，力爭年內(nèi)制定出臺相關(guān)政策。屆時，我們將通過多種方式對外宣傳。到目前為止，國家尚無任何對關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)退休人員進行補助的文件和資金下?lián)芪铱h，我們已將有關(guān)情況上報市級相關(guān)部門。

　　二十三、我縣的醫(yī)保政策為什么與市里和周邊區(qū)縣不大一致?

　　這個問題好，反映了醫(yī)保政策的特殊性、區(qū)域性。首先，到目前為止，國家推進基本醫(yī)療保險出臺了改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療制度的決定即國發(fā)〔1998〕44號，重慶市根據(jù)我市的情況庚即出臺了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的總體規(guī)劃即渝府發(fā)〔1999〕58號。從1998年國家開始推行基本醫(yī)療保險制度以來，基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)職工中覆蓋面逐年提高，但統(tǒng)籌層次較低，全國除北京、天津、上海三個直轄市是全市統(tǒng)籌以外，其它省市全部是區(qū)域統(tǒng)籌和地、縣級統(tǒng)籌，根據(jù)國務院的《決定》和重慶市關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的總體規(guī)劃要求，各個統(tǒng)籌區(qū)可以根據(jù)本地的經(jīng)濟發(fā)展水平制定相應的基本醫(yī)療保險政策。我縣屬于縣級統(tǒng)籌，我們的經(jīng)濟發(fā)展水平與周邊其他區(qū)縣不一樣，醫(yī)保政策有些不盡一致是正常的。

　　其次，基本醫(yī)療保險具有“大數(shù)法則”和“互助”性質(zhì)，一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的政策，很大程度上要受參保人數(shù)、繳費基數(shù)的制約，參保人數(shù)越多，繳費基數(shù)越高，抗風險能力就越強，對參保人的待遇也自然就高，我縣目前才近3萬人參保，繳費基數(shù)低于市級2個百分點，報銷水平等屬全市、全國中等偏上水平。隨著全國醫(yī)療保險制度改革進程的加快，重慶作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的綜合試驗區(qū)，我們也在積極爭取市級統(tǒng)籌，到時，相信我們的基本醫(yī)療保障水平會進一步提高。

　　二十四、平時吃藥的門診費用可不可以報銷?

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(云陽府發(fā)200436號)第十三條第二項規(guī)定：統(tǒng)籌基金按規(guī)定用于支付參保職工住院醫(yī)療費和門診中特殊病種醫(yī)療費的補助。換句話說，就是平時吃藥的門診費，除特殊病種以外，不能報銷。

　　二十五、特殊病種有哪些?怎樣申報?待遇怎樣享受?

　　(一)我縣特殊病種種類

　　我縣目前納入基本醫(yī)療管理的特殊病種有三類13種。

　　即：一類有癌癥病人晚期的放化療、鎮(zhèn)痛治療，器官移植后的排異治療，2種;

　　二類有糖尿病、紅斑性狼瘡、慢性肝硬化、風心病、腦瘁中后遺癥、慢性再生障礙性貧血，6種;

　　三類有慢性高血壓、冠心病、肺心病、精神病、硅肺病，5種。

　　(二)特殊病種申報程序：

　　凡患有我縣上述13種特殊疾病的參保人員，憑平時診斷的證明、病歷和一寸近期免冠照片兩張，可以到縣醫(yī)療保險局稽核管理科申請，填寫《特殊病種鑒定表》，記錄好自己的常用聯(lián)系電話，縣醫(yī)保局根據(jù)申報人數(shù)和工作安排，將直接通知申請人到指定的醫(yī)療機構(gòu)進行集體鑒定，經(jīng)鑒定符合規(guī)定特殊病種指征，并經(jīng)指定醫(yī)療機構(gòu)專家結(jié)論為特殊病種的參保人，縣醫(yī)保局將發(fā)給《特殊病種門診就醫(yī)證》和《特殊病種門診專用病歷》

　　(三)特病就醫(yī)和待遇享受

　　特殊病種病人，憑《特殊病種門診就醫(yī)證》，到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)和定點藥店購藥。就醫(yī)購藥后，請保留好定點醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師開具的處方和特殊病種專用發(fā)票(一般一次性購藥不超過三個月的藥量，或一次性購藥金額在500元以內(nèi))。

　　特殊病種門診藥費，每年報銷一次，集中在每年的10月至12月20日前，憑全年每次購藥處方和發(fā)票到縣醫(yī)保局服務大廳申報報銷，其待遇享受為一類每人每年最高不超過5000元，二類每人每年最高不超過2000元，三類每人每年最高不超過1000元。

　　二十六、住院床位費、手術(shù)費、陪伴費可不可以報銷?

　　住院所花費的床位費、手術(shù)費是可以報銷的，但都是按規(guī)定比例報銷，陪伴費按規(guī)定不能報銷。

　　二十七、離休干部藥費如何報銷?

　　離休干部醫(yī)療費，屬于基本藥品目錄內(nèi)的醫(yī)療費全額報銷;基本藥品目錄外的藥品和診療項目按規(guī)定比例報銷。離休干部醫(yī)療費不屬于基本醫(yī)療保險基金范疇，屬于公費醫(yī)療范圍，全額由財政專項支付。

　　二十八、為什么有時網(wǎng)絡結(jié)算比例比醫(yī)保局結(jié)算低一些?

　　原則上網(wǎng)絡結(jié)算和到醫(yī)保局結(jié)算應該是一樣的，沒什么區(qū)別。

　　有時可能有這樣的情況，特檢特治的藥品和診療項目是需要審批才能報銷的，有的參保病人有時在定點醫(yī)院住院時，沒有到醫(yī)保局審批，網(wǎng)絡結(jié)算時沒有審批的就沒有報銷，若到醫(yī)保局進行了補審，是可以報銷部分的。

　　二十九、患有兩種以上的特殊疾病，為什么只認一種?

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診醫(yī)療費管理暫行辦法》(云陽府發(fā)〔2004〕38號)第六條第二款規(guī)定：同一患者患有兩種以上特殊疾病的，只按最高一類疾病報銷比例和限額報銷。

　　三十、國有關(guān)破企業(yè)退休人員余命醫(yī)療費是否可以一次性發(fā)給個人?

　　余命醫(yī)療費是退休人員病有所治的基本保障，一次性發(fā)給個人是一種短期行為，根據(jù)文件規(guī)定不能發(fā)給個人，發(fā)給個人是不符合提取使用原則的。

　　三十一、國有關(guān)破企業(yè)原領(lǐng)取工傷津貼人員，其余命醫(yī)療費代管證填寫的“退休”怎么辦?

　　1、2008年12月31日以前達到退休年齡并辦理退休手續(xù)的，屬于本次參加基本醫(yī)療保險的范疇。

　　2、2008年12月31日以前沒有達到退休年齡的，不屬于本次參加基本醫(yī)療保險范疇的，根據(jù)本人意愿可按靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其余命醫(yī)療費按原代管代發(fā)辦法繼續(xù)發(fā)放。

　　三十二、因種種原因國有關(guān)破企業(yè)退休人員，不愿意參加基本醫(yī)療保險，其余命醫(yī)療費如何發(fā)放。

　　本人自愿申請承諾放棄參加國有企業(yè)退休人員參加基本醫(yī)療保險的，其余命醫(yī)療費可按原辦法發(fā)放直至發(fā)完為止。

　　三十三、企業(yè)余命醫(yī)療費內(nèi)部可不可以調(diào)劑使用。

　　國有企業(yè)退休人員在辦理醫(yī)療保險時，按照云陽府辦發(fā)〔2008〕238號文件辦法計算繳費后，人平余命醫(yī)療費余額節(jié)約的部分，可調(diào)劑到本企業(yè)其他退休人員使用。但初次辦理醫(yī)保時只按照人平數(shù)額抵除，在本企業(yè)醫(yī)保辦理終結(jié)時，再計算補助到相應的個人。

　　三十四、國有關(guān)破企業(yè)退休人員，參加基本醫(yī)療保險死亡后，個人所繳費用沒用完如何處理?

　　今年參加基本醫(yī)療保險的國有關(guān)破企業(yè)退休人員死亡后，除去已享受的費用后，本人實際繳的費用(不包括國家補助和余命醫(yī)療費)有結(jié)余的，經(jīng)結(jié)算后可以退還給法定繼承人。

　　三十五、哪些情況下，基本醫(yī)療不予報銷。

　　《云陽縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》(云陽府發(fā)〔2004〕36號)第二十一條規(guī)定：有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金和個人賬戶均不予支付：

　　(一)職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)，或非定點零售藥店就醫(yī)和配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(二)未經(jīng)有關(guān)部門批準擅自到外地診治的醫(yī)療費用。

　　(三)職工就醫(yī)和配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目，醫(yī)療服務設施，用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用。

　　(四)參保人員因違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、服毒、醫(yī)療事故、交通事故、司法鑒定、工傷鑒定以及因工傷、職業(yè)病、生育(包括計劃生育)等發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　(五)國家和重慶市規(guī)定的其它情形。