問：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的計(jì)算？

答：舉例

朱某今年0歲，為自由職業(yè)者，每月劃入朱某個(gè)人賬戶的總金額應(yīng)為：

(9×%)＋(9×0.0%×0)＝9.＋7.7＝7.0元

職工醫(yī)療保險(xiǎn)指南

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？

地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：局社會(huì)保險(xiǎn)管理處在當(dāng)?shù)貏趧?dòng)和社會(huì)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇并公布的地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

門診如何看?。?

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

社保處公布的聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥房均可直接刷卡就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用直接沖減個(gè)人賬戶資金。

地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障部門公布的社保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可就醫(yī)購(gòu)藥，費(fèi)用先自行墊支，后到轄區(qū)鐵路醫(yī)院報(bào)銷沖減個(gè)人賬戶資金。

就醫(yī)流程：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及病歷本→掛號(hào)→診室就診→持檢查申請(qǐng)單、處方等→收費(fèi)處劃價(jià)→費(fèi)用輸入微機(jī)→沖銷個(gè)人IC卡賬戶→檢查、處置、取藥。

地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：憑病歷本→掛號(hào)→診室就診→持檢查申請(qǐng)單、處方等→收費(fèi)處劃價(jià)→現(xiàn)金支付→處置、取藥→持有效憑證→單位所在轄區(qū)鐵路醫(yī)院沖減個(gè)人賬戶。

費(fèi)用報(bào)銷：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可直接刷卡沖減個(gè)人賬戶資金，地方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用先由個(gè)人墊支，后持相關(guān)票據(jù)到統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的機(jī)構(gòu)沖減個(gè)人賬戶資金，個(gè)人賬戶資金不足支付的自理。

危急重癥搶救應(yīng)注意哪些？

救治原則：

以及時(shí)救治為原則，可就近在定點(diǎn)與非定點(diǎn)醫(yī)院搶救治療。

因急診搶救而就近在非定點(diǎn)醫(yī)院搶救者，經(jīng)臨時(shí)處置后應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不能及時(shí)轉(zhuǎn)回者，應(yīng)在日內(nèi)（節(jié)假順延）由家屬或單位持急診搶救證明、病情摘要到局社會(huì)保險(xiǎn)管理處（貴陽(yáng)、重慶醫(yī)療保險(xiǎn)管理部）審批備案。

費(fèi)用報(bào)銷：

與住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷計(jì)算相同。如急診搶救后入院治療，費(fèi)用統(tǒng)一納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算。

門診特殊疾病有哪些規(guī)定？

什么是門診特殊疾病

什么是門診特殊疾病

是指參保人員患病后，在病情穩(wěn)定的情況下，需長(zhǎng)期在門診治療，且發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用較高的病種。

門診特殊疾病的種類

各統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)規(guī)定不同，其中：

在川單位：分為兩類，類：明確診斷后，可以在門診依靠藥物進(jìn)行治療的疾?。禾悄虿?；高血壓?、?、Ⅲ期；再生障礙性貧血；甲亢?。荒X血管意外后遺癥；精神?。ǚ€(wěn)定期）；⑦肝硬化；⑧甲、乙、丙、丁、戊型肝炎；⑨肺心??；⑩帕金森氏病。第二類：病情穩(wěn)定后可以在門診治療的疾?。簮盒阅[瘤的放、化療及手術(shù)后門診支持性治療；慢性白血??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；慢性腎功能衰竭的透析治療；腎（肝）移植術(shù)后的抗免疫排斥藥物治療。

在黔單位：各類惡性腫瘤、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項(xiàng)目的器官移植后的抗排異治療。

在渝單位：、惡性腫瘤的放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；、腎功能衰竭病人的透析治療；、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；、糖尿病型、型；、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；、高血壓病、級(jí)高血壓中高危和很高危、級(jí)高血壓、級(jí)高血壓 ；7、冠心?。?、風(fēng)濕性心臟病；9、腦血管意外后遺癥、腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥 ；0、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟?。?、肝硬化、失代償期 ；、再生障礙性貧血；、精神分裂癥、心境障礙、抑郁躁狂癥 、偏執(zhí)性精神障礙；、結(jié)核病。

門診特殊疾病的管理原則

原則是：實(shí)行定病種、定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定治療項(xiàng)目、定藥品范圍、定費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)、定補(bǔ)助時(shí)限等。??

在單位所在轄區(qū)醫(yī)院申報(bào)，需攜本人病情的確診資料（檢查、化驗(yàn)報(bào)告等）到該醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《成都***在川單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病申請(qǐng)表》，明確申報(bào)病種（在渝地區(qū)在本單位領(lǐng)取申請(qǐng)表）。

醫(yī)院進(jìn)行初審，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)復(fù)查，明確診斷結(jié)果，提出治療方案、藥品名稱及治療時(shí)限。

醫(yī)院按月將申報(bào)表資料匯總報(bào)送社會(huì)保險(xiǎn)管理處，經(jīng)審批同意后標(biāo)記個(gè)人信息并通知各醫(yī)院，由醫(yī)院通知領(lǐng)取申報(bào)表的個(gè)人留存聯(lián)和門診特殊疾病專用處方，這時(shí)起就可以開始享受門診特殊疾病待遇了。

異地居住退休人員可在個(gè)人備案的當(dāng)?shù)氐胤蕉c(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，但需先在社保處領(lǐng)取申報(bào)表，填寫后在該醫(yī)院蓋章，附相關(guān)資料交單位到社保處審批。

怎樣報(bào)銷門診特殊疾病費(fèi)用

原鐵路醫(yī)院：直接刷卡，應(yīng)由個(gè)人支付部分先沖減個(gè)人賬戶資金，不足部分現(xiàn)金支付，應(yīng)報(bào)銷部分通過網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)報(bào)銷。

異地安置職工在地方醫(yī)院費(fèi)用：按季度交單位到社保處報(bào)銷。

費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷：

在川單位：門診特殊疾病按照自然年度累計(jì)費(fèi)用。

統(tǒng)籌基金支付：一類疾病一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)保內(nèi)超過00元的部分由統(tǒng)籌基金按照在職0％退休0％的比例支付，一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付不超過在職000元、退休00元。二類疾病一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)保內(nèi)超過970元的部分由統(tǒng)籌基金支付按照80％的比例支付；

在黔單位：每一自然年度內(nèi)，特殊疾病的門診醫(yī)療費(fèi)，700元以下（含700元）由個(gè)人負(fù)擔(dān)，700元以上000元以下（含000元，下同）部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)0％；000元以上0000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)％；0000元以上000元以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)0％；000元以上封頂線以下部分，個(gè)人負(fù)擔(dān)％。

退休人員按上述各段個(gè)人自負(fù)比例的70％負(fù)擔(dān)。

在渝單位：門檻費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與住院同，一年按一次計(jì)算，由個(gè)人自付。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)在門檻費(fèi)以上、封頂線以下的，由統(tǒng)籌基金支付的比例是：癌癥病人晚期的化學(xué)治療、放射治療和鎮(zhèn)痛治療，腎功能衰竭病人的透析治療，器官移植后的抗排異藥物治療費(fèi)用按90％支付；其他特殊病種按80％支付。同一患者在兩家以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定門檻費(fèi)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：

在上述進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷后剩余的部分補(bǔ)充醫(yī)療按照在職70％退休90％比例報(bào)銷。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分均報(bào)銷90％。

封頂線：一個(gè)自然年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付給個(gè)人的門診特殊疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)總額，不得超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的基金封頂線。

住院及報(bào)銷有哪些規(guī)定？

如何辦理住院、出院手續(xù)？

醫(yī)院：憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡及入院證→辦理住院手續(xù)（繳納住院預(yù)付金）→住院治療→辦理出院手續(xù)→結(jié)算→只交納屬個(gè)人支付部分的醫(yī)療費(fèi)用。

社保處公布的地方定點(diǎn)醫(yī)院：憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、單位證明、身份證、入院證→辦理住院手續(xù)（繳納住院預(yù)付金）→住院治療→辦理出院手續(xù)→復(fù)印、備齊相關(guān)報(bào)銷資料→結(jié)算→全額墊支醫(yī)療費(fèi)用。

出院時(shí)需備齊報(bào)銷資料：當(dāng)?shù)厥∈幸?guī)定的醫(yī)療統(tǒng)一收據(jù)聯(lián)（原件）、費(fèi)用清單、出院證（原件）、客觀病歷復(fù)印件、急診病歷（急診搶救）、單位證明，報(bào)銷時(shí)附醫(yī)療證、卡。

局管內(nèi)非統(tǒng)籌區(qū)原鐵路醫(yī)院：就醫(yī)流程與地方定點(diǎn)醫(yī)院一樣，但報(bào)銷時(shí)仍享受相關(guān)待遇。

費(fèi)用報(bào)銷辦法是什么？

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)院：不需再報(bào)銷，出院結(jié)算時(shí)已通過網(wǎng)絡(luò)報(bào)銷。地方定點(diǎn)醫(yī)院和局管內(nèi)其他原鐵路醫(yī)院：將相關(guān)報(bào)銷資料交單位到社保處（重慶、貴陽(yáng)醫(yī)療保險(xiǎn)部）審核并按規(guī)定報(bào)銷，報(bào)銷金額電匯至單位，由單位通知本人領(lǐng)取現(xiàn)金。

實(shí)例說明住院報(bào)銷計(jì)算辦法：

在川單位：

例、退休職工方某，9年8月出生（已購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）在四川省人民醫(yī)院住院治療，出院時(shí)產(chǎn)生了90000元醫(yī)療費(fèi)。其中自費(fèi)費(fèi)用00元，乙類藥和支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目費(fèi)用共0000元，進(jìn)口體內(nèi)植入材料費(fèi)用共0000元，血費(fèi)000元。

其中：符合規(guī)定的費(fèi)用＝90000－00－??0000×0％ －??0000×％ －??000×0％ ＝ 7700元

基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用：

報(bào)銷比例＝（7＋70×0．）×00％ ＝ 89％

統(tǒng)籌支付金額為（7700－970）× 89％ ＝789．70元。

因?yàn)?89．70 ＞ 統(tǒng)籌支付封頂線000，所以實(shí)際統(tǒng)籌支付金額為000元。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用：

門檻費(fèi)以上、封頂線以下部分補(bǔ)助：

（000／89％ － 000）× 90％ ＝ 89．元

基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上部分補(bǔ)助：

總費(fèi)用＝7700－970－??000／89％ ＝ 70．元

補(bǔ)助金額＝70．×90％ ＝ 0．7 元

因?yàn)?．7 ＞ 0000，所以大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用0000－補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)支付89．＝0．7元。

補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷總額：89． ＋ 0．7＝0000元

基本醫(yī)療保險(xiǎn)＋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷總額：

000 ＋ 0000 ＝ 8000元

個(gè)人需要自付：90000 － 8000 ＝ 0000 元。

如果沒有參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人需要自付為000元。