問(wèn)：上海市社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)怎么使用，有什么功能?住院的話給不給報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)多少?

　　答：《關(guān)于外來(lái)從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題的通知》的實(shí)施細(xì)則

　　為做好外來(lái)從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保)工作，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》和《關(guān)于外來(lái)從業(yè)人員參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)若干問(wèn)題的通知》(滬府發(fā)〔2011〕27號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》)等規(guī)定，制定本細(xì)則。

　　一、適用范圍

　　本細(xì)則適用于與本市用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，并按照《通知》第二條的規(guī)定，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱外來(lái)從業(yè)人員)。

　　二、個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的管理

　　(一)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)資金的計(jì)入。外來(lái)從業(yè)人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入本人的個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)。其中，2011年度至2014年度，個(gè)人按月繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于30元的，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照每月30元執(zhí)行;個(gè)人繳費(fèi)與計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)的差額部分，從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)每月按規(guī)定的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，向外來(lái)從業(yè)人員個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)計(jì)入資金。計(jì)入的資金，可根據(jù)上一月外來(lái)從業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的變更情況進(jìn)行清算，少計(jì)入的予以補(bǔ)足，多計(jì)入的予以扣除。

　　在用人單位和外來(lái)從業(yè)人員補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，由市醫(yī)保中心按照規(guī)定的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，向外來(lái)從業(yè)人員個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)補(bǔ)計(jì)資金。

　　(二)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的使用。外來(lái)從業(yè)人員可根據(jù)《通知》的規(guī)定，使用個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)資金支付符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，以及至定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品的費(fèi)用。

　　(三)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的注銷(xiāo)。外來(lái)從業(yè)人員死亡或者在職時(shí)出國(guó)(出境)定居的，其個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)予以注銷(xiāo)。

　　個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)注銷(xiāo)后，由區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱區(qū)縣醫(yī)保中心)對(duì)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)剩余資金進(jìn)行清算，清算后的剩余資金以現(xiàn)金形式發(fā)還個(gè)人。

　　(四)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的轉(zhuǎn)移。外來(lái)從業(yè)人員勞動(dòng)關(guān)系由本市轉(zhuǎn)移至外省市的，個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的轉(zhuǎn)移，按照《關(guān)于本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)若干問(wèn)題處理意見(jiàn)的通知》(滬人社醫(yī)發(fā)[2010]69號(hào))的規(guī)定辦理。

　　(五)個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)的建立和啟用、資金的停止計(jì)入和恢復(fù)計(jì)入以及計(jì)息等。按照《關(guān)于印發(fā)<上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療帳戶管理辦法(試行)>的通知》(滬醫(yī)保[2000]47號(hào))的規(guī)定執(zhí)行。

　　三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

　　(一)參加本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的次月起，外來(lái)從業(yè)人員可享受住院和急診觀察室醫(yī)療待遇，以及使用個(gè)人醫(yī)療帳戶(門(mén)診專用)資金。

　　(二)住院、急診觀察室醫(yī)療待遇

　　外來(lái)從業(yè)人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額按照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　外來(lái)從業(yè)人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至最高支付限額的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付85%;最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付80%。其余部分，由外來(lái)從業(yè)人員個(gè)人自負(fù)。

　　(三)外來(lái)從業(yè)人員暫不享受門(mén)診大病、家庭病床醫(yī)療待遇，以及各類(lèi)醫(yī)保減負(fù)待遇。

　　(四)應(yīng)當(dāng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位和外來(lái)從業(yè)人員，未繳費(fèi)或者未足額繳費(fèi)的，次月起停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位和外來(lái)從業(yè)人員在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，次月起恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位負(fù)擔(dān)。

　　四、支付管理

　　外來(lái)從業(yè)人員的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)等，按照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、外來(lái)從業(yè)人員就醫(yī)憑證

　　(一)外來(lái)從業(yè)人員使用社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)?？?/a>)作為就醫(yī)憑證，暫不使用《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)急診就醫(yī)記錄冊(cè)(自管)》。

　　(二)醫(yī)保卡的日常發(fā)放，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心負(fù)責(zé)。區(qū)縣醫(yī)保中心通過(guò)用人單位向外來(lái)從業(yè)人員發(fā)放醫(yī)?？?/a>。

　　(三)醫(yī)?？?/a>損壞、遺失后報(bào)損、報(bào)失手續(xù)的辦理，按照本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　六、醫(yī)療費(fèi)用的零星報(bào)銷(xiāo)

　　外來(lái)從業(yè)人員在外省市工作期間，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由外來(lái)從業(yè)人員個(gè)人墊付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心，申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

　　七、其他

　　(一)外來(lái)從業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)年度和醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理等，按照本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　(二)原《上海外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)卡》內(nèi)的日常醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼資金，繼續(xù)按照《關(guān)于上海外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)日常醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)貼的實(shí)施意見(jiàn)》(滬勞保就[2005]12號(hào))的規(guī)定使用。

　　(三)本細(xì)則從2011年7月1日起執(zhí)行，有效期為實(shí)施之日起5年

　　補(bǔ)充:住院費(fèi)起報(bào)點(diǎn)是1500元,超過(guò)的可以報(bào)85%,超過(guò)28萬(wàn).可以報(bào)80%