保你社保不斷繳
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● 社保專家
杜亞楠
10 年以上人力資源服務行業(yè)經(jīng)歷。擔任員工關系、社保公積金運營及管理工作。曾為多家知名企業(yè)提供咨詢管理服務。熟知北京社保公積金政策，具備實操經(jīng)驗。擅長從員工社保福利方面為客戶提出運營管理解決方案及風險管控計劃。
2017-10-26 08:00:02
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問：咨詢深圳醫(yī)保報銷的問題
答：網(wǎng)友helpping回答基本正確，我只補充說明深戶所買的綜合醫(yī)保比其他類型醫(yī)保優(yōu)越的地方。
綜合醫(yī)保的優(yōu)惠之處（以下優(yōu)惠是住院醫(yī)保和勞務工醫(yī)保所沒有的）：
1、全深圳市的醫(yī)保定點醫(yī)院都能刷醫(yī)保卡掛號看?。ū炔凰?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaoka/1219051/">醫(yī)?？?/a>的掛號費便宜12~14元，因為刷醫(yī)保卡掛號時，社保局直接付12~14元的補貼給醫(yī)院）。
2、持綜合醫(yī)?？?/a>去社康看病，藥費和檢查費都打七折。
3、保障門診大病，降低“因病致貧”的風險。舉例，一年如果在門診看病支出10萬，那么綜合醫(yī)保大約幫你報銷六成多，將近七成（計算方式較為復雜，我放在底下）。
————用綜合醫(yī)保住院治療時，自費交幾百元起付線，剩余的治療費用一般能報銷90%，住院醫(yī)保也是90%，勞務工醫(yī)保的比例在50~70%。你會看到三種醫(yī)保的住院都能享受很大比例保險，唯有門診，綜合醫(yī)保在門診這一塊是最優(yōu)惠的，其優(yōu)惠比例取決于參保人的實際費用。
————————————門診打三折的計算過程———————————————
————————從過度治療和套現(xiàn)開始說起會更加容易理解醫(yī)保報銷原則————————
醫(yī)保是保障你基本醫(yī)療需求，原則上是不允許“過度檢查”“過度治療”
防止“過度檢查”，比如說拍個X光片就能診斷病情，就不應該浪費醫(yī)保的錢給你開CT申請單，
防止“過度治療”比如說你吃三天的藥就能治好病就不應該浪費醫(yī)保的錢開30天的藥品；
醫(yī)保本質(zhì)上是“集中所有參保人的錢，保障最需要的參保人”，每個人都在小病治療中花了大病的錢，搞得醫(yī)?；鹑氩环蟪?，救治不到最需要這筆錢的大病患者，這樣不符合醫(yī)保的初衷。
綜合醫(yī)保，有個人賬戶（綜合醫(yī)保是深圳市三種醫(yī)保類型里唯一有個人賬戶的類型）。
社保局對“自己提出做檢查”有個專用術(shù)語“健康體檢”，個人賬戶累積余額必須超過當年基準線的部分才能用于健康體檢。舉例解釋，今年7月1日開始此基準線為4595元，假定今天樓主醫(yī)?？▊€人賬戶余額為4700元，那么，其中有105元可用于樓主的“健康體檢”；如果個人賬戶余額為4600元，那么其中有5元可用于“健康體檢”；如果個人賬戶低于4595元，是不能用醫(yī)保健康體檢的，只能自費體檢。
簡單說來，就是個人賬戶的用法并非參保人可以自由支配的，社保局對此有一定的限制，超過4595元的部分，參保人可用于自己健康體檢、自己預防接種、給家人用（家人專指在深圳買了醫(yī)保的子女、配偶、父母）。
一小部分高收入者，因為收入高，醫(yī)保交得多，個人賬戶余額累積的也很高，一萬到幾萬不等，自己看病花不完正著急，沒問題，體檢可用，給家人看病也可用。
大部分中等收入者，醫(yī)保交得不多，個人賬戶余額累積的也就剛剛達到去年平均一個月收入（深圳市2011年的月平均收入為4595元），體檢就用不了，給家人看病也用不了（其實刷銀行卡給家人付看病費用也是一個價格，家庭通道并無優(yōu)惠也無打折）。
在4595元這個線以下的，看病就只能按自己實際病情，醫(yī)生判斷你該做什么檢查就開什么檢查，該怎么治療就怎么治療，總之一句話，滿足參保人的基本醫(yī)療需求！
超出基本醫(yī)療需求的，比如看口腔科，發(fā)現(xiàn)蛀牙，醫(yī)保給你報銷補牙費用；拔牙后要鑲陶瓷牙，醫(yī)保認為鑲牙是奢侈玩意，屬于錦上添花，屬于美容項目，醫(yī)保不給你報銷鑲牙費用、洗牙費用，請您自費謝謝理解！
根據(jù)測算，深圳人每次門診看病也就花個200~300元不等，如果一年看病3~10次，個人賬戶的錢花得完嗎？大部分都用不完，就是說保障參保人的基本醫(yī)療需求這個目標達成了。
那小部分人，例如大病患者，例如慢性病患者，需要定期復診、長期服藥的，個人賬戶的錢完全不夠用，個人賬戶的錢用光后還要自付很多錢看病。對于這類型病人如何保障呢？患者只需要刷醫(yī)?？⊕焯枺⑨t(yī)?？ń毁M，刷醫(yī)?？ǘ兜默F(xiàn)金，社保局會自動累積起來，當年度自付累積夠2757元以后，看病時刷醫(yī)保卡可自動打三折。
假設從2012年7月1日到2013年6月30日（這個時間范圍屬于一個醫(yī)保年度，每年如此），患者A的門診基本醫(yī)療支出高達5萬元，刨去2012年7月1日當天個人賬戶余額4000元，刨去個人賬戶每月進賬130元（這個數(shù)字是瞎說的，每個人不同），再刨去自付2757元，剩余的費用=50000-4000-130*12-2757=41683元，這筆41683元社保局報銷70%，即報銷29171元，患者負擔30%，即12509元。這個年度內(nèi)的門診基本醫(yī)療支出5萬，患者的個人賬戶和現(xiàn)金支付合計=4000+130*12+2757+12509=20829元，即5萬的46%；社保局報銷29171元，即5萬的54%
如果患者B在2012年7月1日的個人賬戶余額100元，從12年7月到13年6月的門診基本醫(yī)療費用為4萬元，可打折的費用=4000-100-130*12-2757=35583元，該筆費用患者負擔30%即10679元，社保局報銷70%即24901元，患者B當年度合計支付=100+130*12+2757+10679=15099元，即4萬的38%；社保局報銷24901元，即4萬的63%。
如果患者C在2012年7月1日的個人賬戶余額100元，從12年7月到13年6月的門診基本醫(yī)療費用為8萬元，可打折的費用=8000-100-130*12-2757=75583元，該筆費用患者負擔30%即22679元，社保局報銷70%即52901元，患者C當年度合計支付=100+130*12+2757+22679=27099元，即8萬的39%；社保局報銷52901元，即8萬的61%。
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看上面給出的基本數(shù)據(jù)和我測算的結(jié)果，每月個人賬戶入賬金額均設定為130元，但最后的年度報銷比例都不同，為何呢？
先把B和C作對比，兩個人的個人賬戶初始余額均為100元，但B的年度費用4萬，C的年度費用8萬，C的門診負擔更重，但是報銷比例也更高，更接近70%，這說明對于負擔越大的患者，得到的保障也越高。
再來把A和B相比，A的個人賬戶初始累積4000元，說明之前比較健康，很少看病，B的個人賬戶初始累積才100元，可能是長期看病的，個人賬戶經(jīng)常不夠用。A的年度費用5萬，B的年度費用4萬，但B的報銷比例反而比A高一些，為何？因為A個人賬戶的錢不計入打三折，假設A的個人賬戶初始也是100元，那么3900元的費用也勢必要打三折，屆時A的報銷比例也就比B高。這說明患者個人賬戶累積的錢越少，越快達到2757的自付門檻線；個人賬戶累積的錢越多，即收入更高或者更健康的患者，比較慢達到自付門檻線。這是合理的，個人賬戶累積多的，或收入更高的更健康的，理論上經(jīng)濟能力要比長期看病的慢性病患者好一些，AB兩者的報銷比例不同，也反映了在現(xiàn)行報銷制度下，根據(jù)這兩人的經(jīng)濟能力有所傾斜。
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如果D患者的門診基本醫(yī)療費用為3000元，個人賬戶初始累積卻是4000元，個人賬戶完全能負擔，但是D卻想方設法把個人賬戶的4000元拿去套現(xiàn)，然后刷醫(yī)?？ㄗ约焊冬F(xiàn)金看病，當年度還
達到了自付2757元的門檻線，得到社保局的打三折優(yōu)惠，這種行為是鉆空子，如果每個人都這樣做，最后掏空了醫(yī)療基金的錢，影響了醫(yī)療基金的正常運作，就違反了醫(yī)保的初衷。所以套現(xiàn)是社保局堅決禁止的行為。
而個人賬戶余額少于4595元的，卻又向醫(yī)生提出“過度檢查”的行為，也得不到醫(yī)保的支持，不能醫(yī)保只能自費。當然這個度掌握在醫(yī)生手中，由醫(yī)生判定是否屬于過度檢查，是否符合醫(yī)保規(guī)定。
如果醫(yī)生貪圖工作量好看而開過度檢查且允許病人刷醫(yī)保付款，社保局自然不能姑息這種浪費醫(yī)保資金的行為。
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