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禪城區(qū)局南莊分局成功攔截一筆醫(yī)保待遇申請
2017-06-17 08:00:01
無憂保
最近，南莊分局截停了一筆參保人隱瞞交通事故、企圖申報醫(yī)保待遇的事件。2015年4月27日，參保人葉某某到南莊分局社保專窗申請辦理零星報銷業(yè)務，他提供《出院記錄（出院小結(jié)）》顯示：因“暈厥、頭痛2天”于2015年4月12日入住南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院，2015年4月22日出院，住院醫(yī)療費總額為139944.78元。因其沒有辦理市外醫(yī)院住院的申請報備手續(xù)，工作人員按規(guī)定答復參保人，未經(jīng)核準自行到市外非定點醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。參保人對上述告知表現(xiàn)強烈不滿情緒，工作人員為了避免發(fā)生爭執(zhí)，影響現(xiàn)場的其他辦事群眾，便把參保人請進了后臺辦公室，由后臺工作人員繼續(xù)為其解釋政策并對其提交的材料作進一步深入的審查。在與后臺工作人員的交談中，參保人及其家屬對于未在規(guī)定時限內(nèi)到社保機構(gòu)辦理市外就醫(yī)申請手續(xù)的辯解理由是：參保人患病重，住院時意識不清，家屬對其參加醫(yī)保的情況不了解，對醫(yī)保政策又不清楚，導致未及時辦理申請報備手續(xù)。后臺工作人員在耐心交談的同時，細致地審查參保人提交的資料，在這個過程中，了解到參保人之前曾在佛山市第一人民醫(yī)院住院治療。鑒于參保人的醫(yī)療費數(shù)額巨大，工作人員決定先復印參保人的資料并留下聯(lián)系電話，把情況報區(qū)局醫(yī)療科室，并建議調(diào)查參保人在佛山市第一人民醫(yī)院的住院情況。隨后，醫(yī)療保險科核查到葉某某在佛山市第一人民醫(yī)院的入院記錄，真實反映其就醫(yī)情況：“4月11日凌晨2時40分入院，4個小時前曾發(fā)生交通事故，隨后出現(xiàn)意識不清，持續(xù)約5分鐘后神志轉(zhuǎn)清，醒后無再次陷入昏迷，入院時神志清楚，言語流利”；而出院記錄顯示4月12日患者家屬要求出院，出院時患者神志清楚，問答合理。事實表明，參保人是因發(fā)生交通事故而入院治療的，但其本人在申請零星報銷時卻一直隱瞞事實。南莊分局掌握情況后，根據(jù)業(yè)務規(guī)程的要求，主動通知參保人提交交警部門的交通事故認定書，參保人稱交警部門處理事故后未向其出具事故認定書，于是工作人員提醒其盡快到交警部門領取交通事故認定書再提交給社保局。5月4日，南莊分局工作人員再次聯(lián)系葉某某問詢其領取交通事故認定書的情況，此時參保人才主動承認在入住佛山市第一人民醫(yī)院時駐院醫(yī)管員已告知須提交交通事故認定書辦理外傷住院登記的，但自己及家屬沒有辦理，且是自己決定到市外就醫(yī)的，并非由佛山市第一人民醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診，他親口承認自己清楚這次住院并不符合我市醫(yī)療保險報銷政策的規(guī)定，決定放棄申請辦理零星報銷手續(xù)。顯然，這位參保人發(fā)生交通事故后，因某種原因（例如酒駕等）沒有經(jīng)交警部門處理，面對巨額的醫(yī)療費用，當事人采取急救兩天后，就轉(zhuǎn)到另一家醫(yī)院治療，再以“自己發(fā)病”的理由來申報醫(yī)保待遇。幸好南莊社保分局的工作人員在業(yè)務受理的過程中，憑細致、耐心和經(jīng)驗堵塞了這次漏洞。這個是一個比較典型的個案，值得大家借鑒。
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