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嚴抓支付稽核 強化風險防范
2017-06-19 08:00:02
無憂保
嚴抓支付稽核強化風險防范 近期，南海區(qū)社保局稽核科、醫(yī)療科、桂城分局聯(lián)合行動，查處了一宗通過虛假申報“單位派駐市外”異地就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險待遇支付的案件，攔截了不屬于醫(yī)療保險基金支付項目金額16354.06元，并追回基金多支付的報銷費用3262.29元。據(jù)了解，之前禪城區(qū)也發(fā)現(xiàn)并查處了一例同類案件。 據(jù)分析，此類騙取醫(yī)保待遇案件誘因主要為：一是核準“單位派駐市外”異地就醫(yī)可規(guī)避高達40%的醫(yī)療支付費用，存在較大謀利空間。根據(jù)《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》的相關(guān)規(guī)定，因常駐外市工作并獲準異地就醫(yī)參保人員，在其指定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生納入醫(yī)療保險范圍的醫(yī)療費用按市內(nèi)同等級定點醫(yī)療機構(gòu)的支付比例支付；經(jīng)核準到市外非指定醫(yī)療機構(gòu)住院的納入醫(yī)療保險支付范圍的費用按市內(nèi)同級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例的60%支付。二是申請長駐異地就醫(yī)只需提供《佛山市基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)申請表》（以下簡稱“《申請表》”）即可完成辦理。但僅憑《申請表》難以認定申請者主觀上是否存在故意違規(guī)，使稽核部門難以取證“騙取”或“以非法手段獲取”社會保險待遇的違規(guī)行為。同時，由于目前醫(yī)療保險相關(guān)政策法規(guī)尚未明晰“單位外派異地工作”的認定條件，騙保者以對“單位派駐市外工作”理解存在偏差為自身的騙保行為開脫?！ 』诳捎^的謀利空間和較低風險，存在部分參保單位和參保人聯(lián)合虛假申請異地就醫(yī)，以騙取更高的住院醫(yī)療費用報銷比例。經(jīng)認真研究和分析類似案件后，南海區(qū)局將進一步加大稽核力度，及時發(fā)現(xiàn)業(yè)務(wù)存在風險和騙保行為，保障參保人的合法權(quán)益，維護基金安全。同時，為杜絕此類事件頻發(fā)，還將從以下源頭抓起：一是完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。從優(yōu)化業(yè)務(wù)流程上堵塞漏洞，針對風險點，統(tǒng)一、規(guī)范、明晰“單位派駐異地工作”的定義，明確異地就醫(yī)申請所要求提供的相關(guān)輔助證明材料，完善業(yè)務(wù)經(jīng)辦環(huán)節(jié)和審批材料。二是探索建立處罰獎勵體制。明確界定各種違規(guī)行為和處罰措施，對不誠信的參保人有相應(yīng)的處罰機制，對有違規(guī)行為的參保人或造成醫(yī)療保險基金損失的，將其列入社會保險信息系統(tǒng)“黑名單”管理，實行重點提醒、跟蹤和監(jiān)控，并運用媒體曝光騙保信息。同時，建立舉報獎勵制度，充分發(fā)動群眾力量，共同參與到檢舉、揭發(fā)各類騙保行為中來，對舉報社會保險違法違規(guī)行為，并經(jīng)查證屬實的舉報人給予獎勵，讓“維護社?；鸢踩庾R”深入人心。
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