定點醫(yī)藥機構(gòu)是實施醫(yī)療服務行為的主體，是醫(yī)保管理的關鍵環(huán)節(jié)之一，關乎醫(yī)保基金的運行質(zhì)量。如何確保對定點醫(yī)藥機構(gòu)實施科學管理？如何采取有效措施提高醫(yī)保部門的管理服務水平和監(jiān)督能力？

　　帶著這些問題，小編日前采訪了云南省楚雄州醫(yī)療保險基金管理中心主任文金華。

　　從 準入管理 轉(zhuǎn)向 動態(tài)管理

　　小編： 按照國務院有關要求， 從2016年起， 各地取消了醫(yī)保定點資格的行政審批，對醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理。楚雄州醫(yī)保中心是如何強化協(xié)議管理工作的？

　　文金華：我州結(jié)合實際及時制定了 《楚雄州醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法》和 《楚雄州醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議簽訂工作規(guī)程》， 嚴格按照 《辦法》 和 《規(guī)程》 開展服務協(xié)議簽訂工作，統(tǒng)一修改制定全州服務協(xié)議范本，完善細化服務協(xié)議內(nèi)容和相關控制指標，強化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、費用超支分擔比例、 目錄內(nèi)藥品使用率、?？茩z查治療費用占比等關鍵指標管理控制， 從源頭上控制醫(yī)療費用過快增長，將付費方式、付費標準、結(jié)算辦法以及風險分擔辦法等作為核心內(nèi)容，由各個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與 兩定機構(gòu) 一年一簽。2016年， 全州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與236家定點醫(yī)療機構(gòu)和500家定點零售藥店簽訂了服務協(xié)議。

　　通過完善服務協(xié)議，我州明確了經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利義務， 規(guī)范了醫(yī)?；鸸芾砗投c醫(yī)藥機構(gòu)服務行為，將過去兩定機構(gòu)準入管理轉(zhuǎn)向動態(tài)管理。

　　費用總額控制強約束 責任分擔機制防風險

　　小編：醫(yī)保結(jié)算方式一直是兩定管理中的重要環(huán)節(jié)。楚雄州是如何科學設置各項指標，確保醫(yī)保付費的合理性、科學性？

　　文金華：幾年來，我們按照 以收定支、收支平衡、 略有結(jié)余的原則，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)類型、級別、服務內(nèi)容、 服務能力以及承擔的服務總量，依據(jù)統(tǒng)籌基金的收入規(guī)模和實際支付能力，通過談判協(xié)商的辦法，在不突破當年預算支出計劃指標的前提下，將醫(yī)?；痤A算指標分解落實到各定點醫(yī)院。在總量控制下，實行 按服務單元付費 按病種付費等多種方式同時施行的復合型、多元化付費方式，不斷提高醫(yī)保付費的合理性、 科學性。

　　在確定總額控制過程中，我們注重三個方面：一是注重科學設置總額控制指標。 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別、 業(yè)務性質(zhì)、 服務能力、服務質(zhì)量等方面科學測算定點醫(yī)療機構(gòu)相關業(yè)務數(shù)據(jù)，合理確定每家定點醫(yī)療機構(gòu)的費用控制總額。 二是注重考核結(jié)果的運用。我們把日常監(jiān)管違規(guī)處罰情況、年終考核結(jié)果、定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理評定結(jié)果與總額基數(shù)分配相掛鉤。三是注重友好協(xié)商談判機制。在確定各定點醫(yī)療機構(gòu)具體數(shù)據(jù)和醫(yī)保服務協(xié)議關鍵控制指標時，我們堅持做到以談判的方式面對面溝通交流，合理確定各項指標，使整項工作在友好、和諧氛圍中推進。

　　小編：近年來，控制醫(yī)療費用過快增長，確保基金安全平穩(wěn)運行，成為各地共同面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。楚雄州是如何解決這一難題的？

　　文金華：為強化基金管理責任，我州出臺了 《楚雄州人民政府關于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金管理責任分擔機制的通知》，全面建立了醫(yī)?；鸸芾碡熑畏謸鷻C制。在年初與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務協(xié)議時，我們把責任分擔機制及時充實到服務協(xié)議中，明確了與定點醫(yī)療機構(gòu)采用 總額控制，定額管理， 按月結(jié)算，超支分擔與 按病種結(jié)算相結(jié)合的結(jié)算辦法， 對所有定點醫(yī)療機構(gòu)超出費用總額控制部分費用實行按比例超支分擔， 促使定點醫(yī)療機構(gòu)提升控費意識，主動加強控費管理，有力控制了醫(yī)療費用不合理支出和不合理增長。

　　智能監(jiān)控審核提效率 日常監(jiān)管稽核促規(guī)范

　　小編：請您介紹一下，楚雄州在醫(yī)保智能監(jiān)控審核方面的具體實踐？

　　文金華：今年5月，我們啟動了醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)， 對定點機構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費用結(jié)算信息進行智能化審核，篩查出違規(guī)信息后再由人工復核處理，從而實現(xiàn)了對所有醫(yī)療服務的事后、事中、事前全程監(jiān)控。這有效解決了對定點醫(yī)療機構(gòu)審核標準和尺度不一致的問題，彌補了原來人工抽樣審核范圍有限、 工作量大、無法全部審核的缺點，是我州定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管能力的一大進步。

　　小編：日常監(jiān)管和專項檢查是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)服務行為的有效手段。楚雄州在這方面積累了哪些經(jīng)驗？

　　文金華：我州各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)堅持日常監(jiān)管和專項檢查相結(jié)合、定期或不定期抽查相結(jié)合的方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為進行日常信息審核、實地監(jiān)督檢查，查看定點醫(yī)療機構(gòu)是否存在過度檢查治療，是否存在掛床、編造病例、虛增住院人數(shù)和天數(shù)、冒名頂替，是否存在違規(guī)加價、亂檢查亂收費、 編造病歷套取醫(yī)?；鹦袨椋l(fā)現(xiàn)問題及時處理，對有疑點費用進行專項稽查，從源頭上解決了不合理用藥、過度檢查、過度治療、 轉(zhuǎn)嫁費用、掛床住院、分解住院等問題，規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為。

　　為充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保部門的職能作用，我們采取與定點醫(yī)療機構(gòu)按月通報一次情況、每季度召開一次座談會、年度舉行一次考核會的方式，加強與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通交流，及時通報反饋相關情況。

　　我們還建立了醫(yī)療保險費用實時跟蹤預警分析機制， 定期分析定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制運行情況，及時跟蹤服務協(xié)議關鍵指標的進展情況，發(fā)現(xiàn)問題及早提醒，及早督促，及時整改。

　　我們根據(jù)日常審核及監(jiān)管情況，及時向協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)通報違規(guī)、違約問題，嚴格按照相關政策規(guī)定和服務協(xié)議， 嚴肅處理違規(guī)行為，促使定點醫(yī)療機構(gòu)主動加強控費管理，有效地遏制了醫(yī)療費用快速增長勢頭。