1970年出生的黃中洲是廣東省汕頭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一名參保者，由于患有肺部惡性腫瘤，他住進了廣州市中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院。

　　2016年8月3日，小編見到了第5次在該院接受治療的黃中洲。他告訴小編，每次出院時都只要結(jié)算個人自付費用即可，不需要在汕頭和廣州兩地往返跑腿報銷醫(yī)療費用。

　　小編在黃中洲的異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算單上看到，他6月20日至23日第4次住院期間，總共產(chǎn)生醫(yī)療費用3924.16元，其中記賬費用（含統(tǒng)籌基金支付和補充保險支付費用）為3107.84元，個人自付費用僅為816.32元。

　　從450公里以外的汕頭市來到廣州看病，結(jié)算住院費用卻像本地醫(yī)保病人一樣方便快捷，這得益去年10月正式上線的廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)?！　?/p>

　　設(shè)立省級結(jié)算專戶歸集信息流與資金流　　

　　為徹底解決異地就醫(yī)直接結(jié)算問題，廣東省人社廳從2014年開始部署此項工作，創(chuàng)新社保經(jīng)辦管理方式，采用PPP政銀合作模式，實現(xiàn)‘一站式’結(jié)算、‘一賬式’付款、‘一門式’經(jīng)辦， 成功破解了參保人墊資、跑腿的民生難題，提高了結(jié)算效率，加強了社保基金監(jiān)管。廣東省社會保險基金管理局局長闕廣長說。

　　事實上，早在2010年3月， 廣東省就曾經(jīng)上線省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺。 然而， 原有舊平臺僅僅是一個數(shù)據(jù)交換平臺，即 信息流平臺， 而新平臺設(shè)立了省級結(jié)算專戶， 是一個 信息流+資金流平臺。

　　廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處處長鐘良英介紹，在新平臺上線前，定點醫(yī)療機構(gòu)將異地就醫(yī)的醫(yī)療費用信息通過舊平臺發(fā)送給參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核，參保人承擔(dān)自付部分，應(yīng)當由醫(yī)保基金支付的， 由參保地經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。

　　也就是說，原有的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺只承擔(dān)了一個 ‘記賬’功能，不具有 ‘結(jié)算’功能。 廣東省社保局醫(yī)療工傷業(yè)務(wù)處異地辦負責(zé)人曾慶文解釋。

　　2015年10月上線的新平臺則在省財政廳的大力支持下， 設(shè)立了省級異地就醫(yī)結(jié)算專戶，21個地市分別向省專戶劃入周轉(zhuǎn)金。

　　由于設(shè)立了周轉(zhuǎn)金和省級結(jié)算專戶，一方面， 異地就醫(yī)費用集中清分、 按月結(jié)算、 銀行撥付， 實現(xiàn)一賬式付款，解決了異地就醫(yī)對帳困難、 結(jié)算周期長等問題， 也減輕了經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)的管理成本和維護壓力；另一方面， 參保者異地就醫(yī)實行 一站式 結(jié)算，只需繳納個人負擔(dān)的醫(yī)療費用， 由醫(yī)保基金 （包括補充保險、 大病保險、 醫(yī)療救助等） 支付的費用由省級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與各個醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算， 從而徹底解決群眾 墊資 和跑腿問題。　　

　　三級聯(lián)網(wǎng)智能監(jiān)控變事后監(jiān)管為事前監(jiān)管　　

　　中山大學(xué)孫逸仙紀念醫(yī)院醫(yī)保辦主任彭韓伶告訴小編， 過去， 由于存在大量的零星報銷業(yè)務(wù)， 參保地經(jīng)辦機構(gòu)常常通過發(fā)公函的方式，要求核實醫(yī)療費用票據(jù)的真實性，使醫(yī)院疲于應(yīng)付。

　　各個地市經(jīng)辦機構(gòu)給我們發(fā)函，有時候一個信封內(nèi)就是幾十個、甚至幾百個需要核查真實性的病案號。 我們時不時就會發(fā)現(xiàn)一例發(fā)票是假的， 偶爾也會發(fā)現(xiàn)病歷和醫(yī)生簽名也是假的。 后來， 我們就想了一個辦法， 在網(wǎng)上設(shè)立了一個查詢模塊， 輸入病案號和姓名， 就能查詢病人的住院信息。 這樣， 各地市經(jīng)辦機構(gòu)就可以初篩一遍， 如果有疑問再跟我們電話溝通， 大大減少了工作量。彭韓伶說。

　　據(jù)介紹， 廣東省內(nèi)醫(yī)療水平區(qū)域發(fā)展不平衡， 有的偏遠地級市甚至連一家三甲醫(yī)院也沒有。 目前，廣東全省的14萬名異地就醫(yī)人員中，12萬人集中在省會廣州就醫(yī)。

　　在以往 點對點 舊模式下，這些省會的大醫(yī)院還面臨一個難題，就是同時與除廣州以外的其他20個地市經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議、 設(shè)立數(shù)據(jù)專線和自行結(jié)算。

　　新的廣東省醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)上線后， 統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦， 解決了上述問題。 據(jù)介紹， 廣東省按照 參保地待遇、 就醫(yī)地管理的原則，參保地負責(zé)待遇審核，就醫(yī)地負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理， 醫(yī)療機構(gòu)只需接受本地經(jīng)辦機構(gòu)管理，市級經(jīng)辦機構(gòu)只需面向省級經(jīng)辦機構(gòu)，實現(xiàn) 一門式業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　協(xié)議管理是我們管理醫(yī)院、管理醫(yī)療服務(wù)行為的重要抓手。廣州市醫(yī)保局異地保障處副處長謝偉明說， 統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦后，廣州的一家三級醫(yī)院不再需要與廣東省內(nèi)20個地市社保經(jīng)辦機構(gòu)多頭對應(yīng)，只要與廣州市醫(yī)保局簽訂服務(wù)協(xié)議即可；廣東省內(nèi)任何一家社保經(jīng)辦機構(gòu)也不再需要與各地市醫(yī)療機構(gòu)多頭對應(yīng)，大大提高了工作效率和管理水平。

　　廣東省還搭建省級、市級社保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)三級聯(lián)網(wǎng)構(gòu)架，實現(xiàn)多向信息流互聯(lián)互通，實行包括費用結(jié)算單、費用明細、病案首頁、出院小結(jié)等就醫(yī)數(shù)據(jù)在信息專網(wǎng)內(nèi)統(tǒng)一傳輸。

　　通過收集就醫(yī)數(shù)據(jù)，結(jié)合《廣東省基本醫(yī)療保險診療常規(guī)》，實現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控，促進就醫(yī)費用準確審核、參保人健康檔案建立和大數(shù)據(jù)擴大應(yīng)用，解決社保經(jīng)辦機構(gòu)因大量的零星報銷業(yè)務(wù)出現(xiàn)人手缺、審核難問題。曾慶文說。　　

　　加強數(shù)據(jù)比對防止醫(yī)?；鹋苊暗温　?/p>

　　為了防止發(fā)生騙取醫(yī)保基金現(xiàn)象，2013年至2016年，廣東省社保局連續(xù)4年組織開展全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)檢查，4年間共檢查廣州市內(nèi)大型醫(yī)院55家次，檢查病歷近3600份； 針對檢查發(fā)現(xiàn)的問題，要求各地市制定整改措施，并在規(guī)定期限內(nèi)進行整改。

　　省社保局組織醫(yī)療專家進行檢查，就是監(jiān)查醫(yī)療費用的真實性和合理性。這些檢查也在不斷促進定點醫(yī)院規(guī)范診療行為，合理醫(yī)治用藥。謝偉明說。

　　2015年，廣東省社保局與平安保險廣東分公司合作，開發(fā)了廣東省醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)。通過該系統(tǒng)，省級經(jīng)辦機構(gòu)可對各地市醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核情況進行非現(xiàn)場監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險醫(yī)療費用審核中出現(xiàn)的問題和違規(guī)疑點線索，為醫(yī)?；巳藛T提供比較精準的稽核依據(jù)，提高了事后稽核效能。

　　我們把醫(yī)保監(jiān)控的觸角延伸到醫(yī)生工作站，延伸到了醫(yī)生的每一支筆。我們認為，醫(yī)保監(jiān)控應(yīng)該是事前、事中和事后全方位、全流程的。鐘良英說。

　　該系統(tǒng)于2015年12月初試運行，9個多月來， 已完成對中山、惠州、清遠3市2014年基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用的結(jié)算情況和醫(yī)療保險基金安全情況的非現(xiàn)場監(jiān)督檢查。目前，該智能監(jiān)控系統(tǒng)正按計劃、按步驟對全省各市醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行核查。

　　2016年上半年， 廣東省社保局充分發(fā)揮省級社保經(jīng)辦機構(gòu)管理優(yōu)勢，有效利用信息技術(shù)手段，提取21個地級市2014-2015年跨統(tǒng)籌區(qū)異地零星報銷 300多萬條數(shù)據(jù)，集中發(fā)送各醫(yī)療機構(gòu)進行數(shù)據(jù)比對核實，督促各地提高異地就醫(yī)零星報銷反欺詐防控能力。 鐘良英說。

　　早在2015年10月，廣東省已經(jīng)基本解決了省內(nèi)就醫(yī)異地直接結(jié)算問題。目前，我們正在積極推進跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，力爭今年與新疆、云南、海南等省 （區(qū)）實現(xiàn)跨省住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。闕廣長說。