2017年剛開年，社保領(lǐng)域就有一件大事發(fā)生——邯鄲等全國12個城市將試點(diǎn)實(shí)行生育保險納入醫(yī)保，這意味著，在這些試點(diǎn)城市，人們常說的“五險”將瘦身為“四險”。北京雖然沒在首批試點(diǎn)城市當(dāng)中，但這項(xiàng)改革已是大勢所趨——按照人社部的計(jì)劃，2018年將在全國推廣實(shí)施。而北京市的《“十三五”時期人力資源和社會保障發(fā)展規(guī)劃》也明確提出，“十三五”時期，將加強(qiáng)生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施等政策研究。

12城市首批試點(diǎn)兩險合并

這項(xiàng)改革的草案是在前不久舉行的第十二屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第二十五次會議上通過的。會議決定：授權(quán)國務(wù)院在河北省邯鄲市、山西省晉中市、遼寧省沈陽市、江蘇省泰州市、安徽省合肥市、山東省威海市、河南省鄭州市、湖南省岳陽市、廣東省珠海市、重慶市、四川省內(nèi)江市、云南省昆明市行政區(qū)域暫時調(diào)整適用《中華人民共和國社會保險法》第六十四條、第六十六條關(guān)于生育保險基金單獨(dú)建賬、核算以及編制預(yù)算的規(guī)定，將生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金征繳和管理。試點(diǎn)方案由國務(wù)院作出安排，并報全國人民代表大會常務(wù)委員會備案。本決定實(shí)施期限為二年。

生育保險和醫(yī)療保險都獨(dú)立運(yùn)行了很多年，為何突然提出要將兩者合并？對此，人社部部長尹蔚民在做草案說明時表示，生育保險和基本醫(yī)療保險在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上有共同之處，特別是在醫(yī)療待遇支付上有很大共性，管理服務(wù)基本一致，執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍，使用同一信息系統(tǒng)平臺。將兩項(xiàng)保險合并實(shí)施符合社會保險一體化運(yùn)行的要求，有利于提高社會保險基金互濟(jì)能力，更好地增強(qiáng)生育保險保障功能，有利于提高行政和經(jīng)辦服務(wù)管理效能，降低運(yùn)行成本，是推進(jìn)建立更加公平更可持續(xù)的社會保障制度的一項(xiàng)改革嘗試。

尹蔚民還強(qiáng)調(diào)，生育保險是專門針對職工建立的，“將生育保險和基本醫(yī)療保險合并實(shí)施”指的就是“生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實(shí)施”。這個不難理解，除了職工之外，居民社保本身就沒有生育保險這一項(xiàng)，所以這里所說的生育保險與醫(yī)保合并針對的都是職工社保。

兩險并行給甄別帶來困難

蔡女士對生育保險有著深刻的體會。從生孩子建檔起，醫(yī)院就把她歸入了生育保險的那一類，只要是看產(chǎn)科，所有的費(fèi)用都是走生育保險，醫(yī)療保險不給報銷。但生育保險和醫(yī)療保險存在很多交叉的地方，一旦出現(xiàn)分歧，就容易出現(xiàn)兩頭都管不了的情況。就算自己孕期的一些反應(yīng)屬于正常人也有、可以走醫(yī)保報銷的病癥，但因?yàn)樗窃袐D，醫(yī)保便把她拒絕了。比如說，蔡女士這么多年來一直有貧血的毛病，有時會服用阿膠口服液、硫酸亞鐵等補(bǔ)血的藥。而懷孕又加重了她貧血的癥狀，所以婦產(chǎn)科的醫(yī)生同樣是給她開了這幾種常用的補(bǔ)血藥，但所有藥品醫(yī)保都不能報銷，這讓蔡女士很不解。“我沒懷孕時吃這些藥都能報，懷孕了就不能報了，這是什么道理？”但規(guī)定就是這樣，孕婦們也都無可奈何。盡管生育保險也給報銷產(chǎn)檢費(fèi)用，但1400元封頂?shù)亩~報銷額度讓幾乎所有孕婦都抱怨不夠花，“我產(chǎn)檢時總共花了7000多元，這兩年又貴了，身邊很多人的花費(fèi)都在萬元以上，有人一次產(chǎn)檢就要花一兩千，1400元的定額報銷可能連一次的費(fèi)用都不夠?！辈膛空f。

在討論兩險合并這個事情時，研究者們常常會舉出這樣一個病例說明問題——某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急需“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。這名產(chǎn)婦同時參加了醫(yī)療和生育保險，醫(yī)保相關(guān)部門認(rèn)為她是妊娠36周的孕婦，誘發(fā)疾病與妊娠有關(guān)，所以住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無法由醫(yī)保基金支付；而生育保險相關(guān)部門則認(rèn)為她患病在前，生育在后，按照規(guī)定只能支付她因病情危重急進(jìn)行剖宮產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無法承擔(dān)其他醫(yī)療費(fèi)用，這就出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用支付上的爭議。而如果生育保險與醫(yī)療保險整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，就無需再行甄別，只需正常結(jié)算報銷，還提高了經(jīng)辦效率。

標(biāo)簽：   待遇五險