2016-2017年社保繳費基數(shù)：寧波城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷比例一覽表

1.門急診待遇標準

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參保人員發(fā)生的門（急）診醫(yī)療費，由個人賬帳戶當年計入資金支付;個人賬帳戶當年計入資金用完后由參保人員個人自負;45周歲以下、45周歲（含）以上至退休、退休人員個人累計自負的額度按分別不超過本市上年職工平均工資的9%、6%、3%確定。

累計自負超出前款規(guī)定的額度的，超出部分的醫(yī)療費，按就醫(yī)的醫(yī)療機構類別由統(tǒng)籌基金分別按75%（三級醫(yī)療機構）、85%（社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)療機構）和80%（其他醫(yī)療機構）支付，其余由個人承擔。

2.特殊疾病待遇標準

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參保人員特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費，在職職工個人承擔15%、退休人員個人承擔10%，其余由統(tǒng)籌基金支付。

3.住院待遇標準

①起付線：一級及以下醫(yī)療機構，800元;二級醫(yī)療機構，1000元;三級醫(yī)療機構，1200元。

②：具體待遇標準：（一）在本市上年職工平均工資2倍（含）以下的部分，在職職工承擔20%，退休人員承擔15%，其余由統(tǒng)籌基金支付;

（二）在本市上年職工平均工資2倍以上至4倍（含）以下的部分，在職職工承擔15%，退休人員承擔10%，其余由統(tǒng)籌基金支付;

（三）在本市上年職工平均工資4倍以上至8倍（含）以下的部分，參保人員承擔10%，其余由大病救助金支付;

（四）在本市上年職工平均工資8倍以上的部分，通過社會醫(yī)療救助辦法解決。

以下不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍

（一）在基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄和支付標準范圍以外的醫(yī)療費;

（二）未按規(guī)定就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費;

（三）因違法犯罪、自殘或自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費;

（四）因機動車交通事故、醫(yī)療事故、大面積食物中毒及有其他賠付責任發(fā)生的醫(yī)療費;

（五）出國、出境期間所發(fā)生的醫(yī)療費;

（六）參保人員被暫停、停止享受醫(yī)療保險待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費;

（七）其他按規(guī)定不予支付的醫(yī)療費。

參保人員的工傷、生育醫(yī)療費按照有關規(guī)定處理。

第五章 醫(yī)療服務和費用結算

第三十一條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務由定點醫(yī)療機構和定點零售藥店承擔。

經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)療機構，經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可的軍隊醫(yī)療機構，經(jīng)有關部門批準取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范認證證書》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向統(tǒng)籌地 區(qū)勞動保障行政部門申請定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽定協(xié)議，明確各自的權利和義務。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店管理辦法由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第三十二條 對定點醫(yī)療機構實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務與藥品流通的競爭機制;合理控制醫(yī)藥費用水平，理順醫(yī)療服務價格，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量。

第三十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點零售藥店購藥時，應當出示醫(yī)療保險憑證;需要住院的，應向醫(yī)療機構交納一定額度的預付金，用于需由個人負擔的醫(yī)療費用。

定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應當核對參保人員的醫(yī)療保險憑證。

第三十四條 參保人員在定點醫(yī)療機構、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費，個人負擔的部分，醫(yī)療機構和零售藥店應當向參保人員收取;醫(yī)療保險基金支付的部分，醫(yī)療機構和零售藥店應當如實記賬帳。

第三十五條 定點醫(yī)療機構、定點零售藥店應當將醫(yī)療費用結算單、費用明細清單等材料及時傳送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當依據(jù)基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費后，將其余醫(yī)療費按醫(yī)療保險費用結算辦法撥付給醫(yī)療機構和零售藥店。

醫(yī)療保險費用結算辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。

第三十六條 參保人員經(jīng)核準在統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構以外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人墊付，由用人單位或個人按有關規(guī)定到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核結算。

社?；鶖?shù)怎么算

基本醫(yī)療保險費的基數(shù)按最高不超出本市上年職工月平均工資的300%、最低不低于本市上年職工月平均工資的60%核定。

基本醫(yī)療保險繳費比例

1.用人單位按在職職工 繳費基數(shù)的11%繳納基本醫(yī)療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金;

2.個體工商戶按13%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金;

3.有雇工的個體工商戶，雇工本人按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，由雇主按月在其工資中代扣代繳，其余由雇主繳納。

4.市級統(tǒng)籌范圍內領取失 業(yè)保險金期間或領取期滿后仍未就業(yè)的失業(yè)人員以本市上年職工月平均工資的60%為基數(shù)，其他失業(yè)人員和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員以本市上年職工月平均工資為基數(shù)， 按13%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按每人每月5元的標準繳納大病救助金。

個人賬戶基本醫(yī)療保險余額計算

市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參保人員個人賬帳戶的月計入比例為：

1.35周歲以下的，為本人繳費基數(shù)的3%;

2.35周歲（含）至45周歲的，為本人繳費基數(shù)的3.2%;

3.45周歲（含）至退休的，為本人繳費基數(shù)的4%;

4.退休（含）至70周歲的，為本市上年職工月平均工資的4.2%;

5.70周歲（含）以上的，為本市上年職工月平均工資的4.8%。

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