【摘要】近年來，保險(xiǎn)糾紛案件明顯呈現(xiàn)出低調(diào)解率、高上訴率的現(xiàn)象。這在一定程度上影響了保險(xiǎn)業(yè)的信譽(yù)，一定程度上制約了其發(fā)展擴(kuò)大。如何減少保險(xiǎn)糾紛，成了保險(xiǎn)業(yè)首先需要解決的問題。
　　隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，保險(xiǎn)業(yè)也獲得了快速發(fā)展，保險(xiǎn)主體逐年增多，保險(xiǎn)資產(chǎn)不斷壯大，保險(xiǎn)影響力日漸深遠(yuǎn)，但保險(xiǎn)理賠中產(chǎn)生的問題卻或多或少影響了保險(xiǎn)業(yè)的信譽(yù)，一定程度上制約了其發(fā)展擴(kuò)大。筆者在司法工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)糾紛案件明顯呈現(xiàn)出低調(diào)解率、高上訴率的現(xiàn)象。為此，筆者對(duì)近年來竹溪法院民二庭審理的保險(xiǎn)糾紛案件進(jìn)行了調(diào)查分析，就保險(xiǎn)理賠訴訟過程中的相關(guān)問題進(jìn)行探討，并從審判的視角提出建議和對(duì)策，以期能為保險(xiǎn)業(yè)的健康、快速發(fā)展帶來一點(diǎn)啟示。
　　一、近三年來審理的保險(xiǎn)糾紛案件基本情況
　　案例：原告王某訴被告某保險(xiǎn)公司機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛案件，原告提交了交警部門出具的事故責(zé)任認(rèn)定書和交強(qiáng)險(xiǎn)保單，案件事實(shí)清楚明了，但被告保險(xiǎn)公司卻不予理賠，也不接受交警部門的調(diào)解意見。原告遂訴至法院，承辦人接到該案件后，多次做調(diào)解工作，但保險(xiǎn)公司卻不同意調(diào)解，執(zhí)意要求法院判決。后法院依法作出判決，被告保險(xiǎn)公司不服，上訴至市中院，市中院維持原判，整個(gè)訴訟程序走完歷時(shí)數(shù)月。
　　據(jù)悉，近三年來竹溪法院民二庭共受理的保險(xiǎn)理賠糾紛案件52件，其中調(diào)解結(jié)案2件，調(diào)解率為3.8%，同期其他案件調(diào)解率為72%；判決結(jié)案50件，占96.2%；上訴43件，占判決案件的86%；二審維原42件，占上訴案件的97.7%。
　　二、保險(xiǎn)糾紛案件的特點(diǎn)
　　通過分析，筆者發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠案件呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是理賠訴訟化趨勢(shì)明顯。近三年來竹溪法院民二庭受理的52件保險(xiǎn)理賠案件中，大部分權(quán)利人都經(jīng)歷了“理賠遭拒----調(diào)解或和解無果----向法院起訴”的過程，通過訴訟途徑獲得賠償金成為獲得保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕绞?。二是調(diào)解率低。大部分權(quán)利人主張保險(xiǎn)賠償依據(jù)充分，保險(xiǎn)公司基本不能提出辯解理由，但卻堅(jiān)決不同意法院調(diào)解，執(zhí)意要求判決。三是上訴率高。保險(xiǎn)公司大多會(huì)不服一審判決，提出上訴，且呈現(xiàn)出標(biāo)的額小不上訴標(biāo)的額大必上訴的特點(diǎn)。上述判決的案件中未上訴的案件平均標(biāo)的額為2.9萬，上訴的案件平均標(biāo)的額為11.2萬。四是二審基本維持原判。五是賠償權(quán)利人實(shí)現(xiàn)權(quán)利往往需要獲得法院的終審判決，耗費(fèi)周期長，訴訟成本高，訴累大大增加，保險(xiǎn)公司與賠償權(quán)利人之間的矛盾突出，權(quán)利人對(duì)保險(xiǎn)公司怨聲載道，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的信譽(yù)產(chǎn)生了負(fù)面影響。
　　三、保險(xiǎn)理賠訴訟化及案件調(diào)解率低、上訴率高背后的原因分析
　　對(duì)于符合賠付條件的理賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司為什么執(zhí)意要通過兩級(jí)訴訟來解決呢？筆者調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，主要原因是：
　　(一)部分下級(jí)保險(xiǎn)公司理賠決定權(quán)受到限制。通過調(diào)查得知，部分保險(xiǎn)公司對(duì)不同級(jí)別的分公司的理賠權(quán)限有一定的限制，如某保險(xiǎn)公司內(nèi)部規(guī)定，縣級(jí)分公司只能對(duì)1.5萬以下的理賠申請(qǐng)進(jìn)行賠付，對(duì)于1.5萬以上的理賠必須報(bào)省公司審核，由省公司審核同意后方能賠付。下級(jí)保險(xiǎn)公司因擔(dān)心超出自身理賠權(quán)限接受調(diào)解，會(huì)在辦理理賠手續(xù)時(shí)因得不到上級(jí)的認(rèn)可而承擔(dān)內(nèi)部責(zé)任，為降低自己被追責(zé)的風(fēng)險(xiǎn)，往往不接受調(diào)解。
　　(二)部分保險(xiǎn)公司通過訴訟途徑解決理賠糾紛間接減輕了自身對(duì)保險(xiǎn)事故審核義務(wù)，降低了理賠成本。由于路途遙遠(yuǎn)，上級(jí)保險(xiǎn)公司對(duì)標(biāo)的額較大的保險(xiǎn)事故進(jìn)行審核，人力、物力會(huì)是一筆不小的開支。于是，有些保險(xiǎn)公司就將對(duì)保險(xiǎn)事故的審核責(zé)任通過訴訟的方式轉(zhuǎn)嫁給法院，由法院負(fù)責(zé)核查保險(xiǎn)事故的案件事實(shí)。同時(shí)由于法院的調(diào)查審核往往更為嚴(yán)格，這樣也有利于保險(xiǎn)公司減少理賠風(fēng)險(xiǎn)、降低理賠成本和增加保險(xiǎn)利潤。
　　(三)部分保險(xiǎn)公司通過拖延理賠時(shí)間，延長保險(xiǎn)資金在其賬戶上存在的時(shí)間，以獲取更多利潤。對(duì)于理賠金額較大的案件，保險(xiǎn)公司推遲給付賠償金，至少可以獲得同期的銀行利息，更何況保險(xiǎn)公司可投資渠道遠(yuǎn)不限于此，保險(xiǎn)資金的升值空間更大。從一審立案到二審審理終結(jié)，整個(gè)訴訟程序走完，往往需要數(shù)月甚至一年以上。二審維持原判后，保險(xiǎn)公司只需要在二審規(guī)定的最后期限內(nèi)賠付保險(xiǎn)金即可，無需支付延期利息。于是部分保險(xiǎn)公司就通過兩審訴訟的方式，拖延理賠時(shí)間，讓本應(yīng)該及時(shí)賠付給權(quán)利人的保險(xiǎn)金，被“合法”地用于自身投資盈利或產(chǎn)生法定孳息，最大限度地為保險(xiǎn)公司創(chuàng)造利潤價(jià)值。
　　四、筆者的建議
　　“義為利本”--是古今通用的商業(yè)倫理，它可以形象地闡釋保險(xiǎn)業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的深刻內(nèi)涵，也理應(yīng)成為保險(xiǎn)企業(yè)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，即作為社會(huì)主體之一所必須秉持的信條。但是，社會(huì)是企業(yè)生存的土壤，企業(yè)的社會(huì)責(zé)任承擔(dān)與逐利本質(zhì)之間不是不可調(diào)和的矛盾，而應(yīng)是互為因果的關(guān)系，甚至是本與木的關(guān)系。保險(xiǎn)業(yè)所應(yīng)承擔(dān)的社會(huì)責(zé)任可能會(huì)降低其短期的利潤，但從長遠(yuǎn)發(fā)展來看，沒有整個(gè)社會(huì)作為基礎(chǔ)，保險(xiǎn)業(yè)也無發(fā)展的可能。投保人購買保險(xiǎn)的意義在于遇到不可預(yù)見的困難時(shí)，保險(xiǎn)可以救困于水火，及時(shí)提供理賠服務(wù)。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，賠償權(quán)利人提供了理賠所需的材料，保險(xiǎn)公司卻拒賠、拖延理賠，將保險(xiǎn)理賠引入訴訟程序，以達(dá)到利潤最大化的目的。這從一定意義上說，可能會(huì)使得保險(xiǎn)喪失其基本的保障功能，失去其所存在的價(jià)值。
　　作為一名法官，保險(xiǎn)理賠訴訟化讓我備感榮幸也深感不安，保險(xiǎn)公司將判決書作為理賠依據(jù)，是對(duì)判決公信力的認(rèn)可，卻在一定程度上損害了賠償權(quán)利人的利益，加深了保險(xiǎn)人與權(quán)利人之間的矛盾沖突，同時(shí)也浪費(fèi)了國家司法資源。為解決此類困境，筆者建議：
　　(一)通過司法建議的形式敦促部分保險(xiǎn)公司改變其狹隘的思維觀念和僵化的經(jīng)營模式，引導(dǎo)保險(xiǎn)企業(yè)及其從業(yè)者增強(qiáng)社會(huì)責(zé)任感，調(diào)節(jié)好利潤追求與依法及時(shí)理賠的關(guān)系，優(yōu)化理賠服務(wù)措施，對(duì)案件事實(shí)簡單明了的理賠申請(qǐng)及時(shí)依法賠付，切實(shí)維護(hù)賠償權(quán)利人的合法利益。
　　(二)保險(xiǎn)公司改變其理賠體制，將部分理賠權(quán)限下放，通過加強(qiáng)管理減少理賠風(fēng)險(xiǎn)，賦予下級(jí)保險(xiǎn)公司一定的調(diào)解自主權(quán)，對(duì)案情簡單明了的理賠申請(qǐng)及時(shí)予以賠付。
　　(三)保險(xiǎn)公司在其內(nèi)部設(shè)立法律事務(wù)部門，在正確理解保險(xiǎn)法等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上對(duì)保險(xiǎn)糾紛案件統(tǒng)一核定賠償項(xiàng)目和賠償標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)與司法部門之間的溝通，避免賠償項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一而引發(fā)理賠訴訟。
　　(四)法院堅(jiān)持能動(dòng)司法，做好訴前調(diào)解工作。建議和引導(dǎo)當(dāng)事人先與保險(xiǎn)公司聯(lián)系理賠，或由有關(guān)機(jī)關(guān)或組織介入調(diào)解，做好賠償權(quán)利人和保險(xiǎn)公司之間溝通的橋梁，如提供法律咨詢、協(xié)助計(jì)算賠償數(shù)額等，讓雙方都知道哪些項(xiàng)目應(yīng)該賠，賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)是多少，各自做到心中有數(shù)，進(jìn)而由保險(xiǎn)公司及時(shí)予以賠付，以盡可能減少保險(xiǎn)理賠進(jìn)入訴訟程序，縮短理賠周期，維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。
　　無憂保提示：保險(xiǎn)作為一種商業(yè)行為，是保險(xiǎn)人以轉(zhuǎn)嫁承擔(dān)被保險(xiǎn)人的人身和財(cái)產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)為條件而開展的營利性經(jīng)營活動(dòng)。保險(xiǎn)可以救困于水火，及時(shí)提供理賠服務(wù)，這才能贏得公眾的認(rèn)可，得到更好的發(fā)展。