社保很重要！您更需要重大疾病保險(xiǎn)來補(bǔ)充！
　　【摘要】在實(shí)際中，異地就醫(yī)存在著監(jiān)管難度較大、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算滯后、個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)偏重等問題，并成為欺詐騙保的頻發(fā)點(diǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)工作的難點(diǎn)。如何加強(qiáng)異地就醫(yī)的醫(yī)療管理，防范醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)保基金安全，為異地就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)很有現(xiàn)實(shí)意義。下面用幾個(gè)典型違規(guī)案例來進(jìn)行分析。
　　1、按程序辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)，完全虛構(gòu)所有報(bào)銷手續(xù)
　　案例1：某男，已被確診為多發(fā)性硬化，因治療效果不佳，由醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理正常轉(zhuǎn)診手續(xù)，于2005年及2006年連續(xù)兩次轉(zhuǎn)往北京某知名三甲醫(yī)院治療，共發(fā)生并報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用20余萬元。經(jīng)查實(shí)后報(bào)請司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。
　　發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：患者為慢性遷延不逾病人,所花醫(yī)療費(fèi)數(shù)額巨大,根據(jù)其家庭收入，生活應(yīng)該較為拮據(jù)。但據(jù)知情者介紹，其生活較為寬裕，日常消費(fèi)與其病情和收入不符，引起醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的重視。通過追查其兩年報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)情況，發(fā)現(xiàn)有兩張報(bào)銷發(fā)票號碼相差不大。在北京知名三甲醫(yī)院，兩年住院病人數(shù)量巨大,兩年內(nèi)使用同一本發(fā)票應(yīng)為不可能。經(jīng)電話與派人前往調(diào)查，確認(rèn)系北京專門從事造假之人所為，其偽造的病歷、清單、發(fā)票、印章及其他報(bào)銷手續(xù)幾可亂真。
　　2、串通醫(yī)務(wù)人員，冒名頂替
　　案例2：某男，退休后異地安置病人，提供的診斷為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎(患者病歷上記載原有關(guān)節(jié)外傷史)，在其定點(diǎn)的某二甲醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)近10000元，清單上顯示其治療主要為抗生素與理療。
　　發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在正規(guī)醫(yī)院不可能長期使用高檔抗生素，故前往調(diào)查，發(fā)現(xiàn)根本沒有此人住院記錄，在財(cái)務(wù)科追查發(fā)票，發(fā)現(xiàn)存根聯(lián)姓名不一致，后查實(shí)病人系該院某職工親戚，實(shí)為其愛人住院，經(jīng)串通收費(fèi)人員與醫(yī)生，采用手工開票換姓名方法，偽造清單及出院診斷、出院小結(jié)等。
　　冒名頂替是異地就醫(yī)最常見的違規(guī)行為，由于我國目前沒有嚴(yán)格規(guī)定患者就醫(yī)應(yīng)出具查驗(yàn)身份證，患者只要虛報(bào)姓名，或者串通醫(yī)務(wù)人員即可達(dá)到目的。
　　目前大多數(shù)醫(yī)院已采用電腦結(jié)算，手工開票已少見，對有一定規(guī)模的醫(yī)院如遇有手工開票應(yīng)引起重視。
　　3、門診醫(yī)療費(fèi)用改為住院醫(yī)療費(fèi)用
　　案例3：某男，退休后異地安置病人，在其定點(diǎn)的某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用5000多元，診斷為肺部感染，住院10天。
　　發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：一般情況在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)不可能達(dá)到500多元/天，故與其單位經(jīng)辦人員前往調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該衛(wèi)生院上年度因違規(guī)已被當(dāng)?shù)厝∠?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保定點(diǎn)資格。經(jīng)查，該病人在該院無病歷、無處方等就診記錄，其子為衛(wèi)生院醫(yī)生，發(fā)票與病歷、處方等皆系其子偽造。其醫(yī)療費(fèi)用實(shí)為其平常門診費(fèi)用，且金額已數(shù)倍放大。
　　部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)(特別是一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)院)沒有嚴(yán)格的財(cái)務(wù)管理制度，發(fā)票可任由醫(yī)務(wù)人員開具，極容易發(fā)生冒名頂替和虛開發(fā)票。
　　4、將范圍外病種串換成范圍內(nèi)疾病
　　案例4：某男，退休后異地安置病人，提供的出院診斷為腦外傷，多處軟組織挫傷，受傷原因?yàn)轵T自行車不慎摔傷，在當(dāng)?shù)匾患夅t(yī)院與二級醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用30000多元。
　　發(fā)現(xiàn)經(jīng)過：因考慮到退休人員騎自行車一般不可能發(fā)生嚴(yán)重的腦外傷，與單位經(jīng)辦人員前往調(diào)查，確定系晚間無證駕駛摩托車摔傷所致，不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)和意外傷害報(bào)銷病種范圍。
　　將不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種和三個(gè)目錄范圍內(nèi)的項(xiàng)目納入報(bào)銷，并采用換診斷、換藥名和診療項(xiàng)目等手段是常見的違規(guī)行為，且在審核時(shí)較難發(fā)現(xiàn)。
　　5、特殊病種造假
　　案例5：某男，患有肺結(jié)核特殊病種，提供的門診記錄在一周內(nèi)連續(xù)兩次肺部CT檢查。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)為不符合病情，前往調(diào)查確認(rèn)門診醫(yī)生為患者熟人，CT室醫(yī)生未進(jìn)行身份確認(rèn)，兩張檢查單皆為他人檢查所用。
　　門診最容易冒名頂替。醫(yī)療保險(xiǎn)雖然有專用病歷本，但在異地門診就醫(yī)時(shí)醫(yī)務(wù)人員很少會進(jìn)行查對。因此在對特殊病種報(bào)賬時(shí)要對其既往病歷進(jìn)行查對，仔細(xì)核查病人診斷治療與用藥情況。
　　6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療行為和亂收費(fèi)行為較為普遍
　　案例6：某女，退休后異地安置病人，因腦出血在某二甲醫(yī)院住院，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用23000多元，長期住監(jiān)護(hù)室應(yīng)用各種心電監(jiān)護(hù)及多種輔助治療。提供的清單上顯示，收取心電監(jiān)護(hù)費(fèi)同時(shí)收取動態(tài)血壓測定費(fèi)，在行腦脊液置換同時(shí)收取腰穿費(fèi)。經(jīng)電話與該院醫(yī)保辦聯(lián)系，退還病人過度監(jiān)護(hù)和亂收費(fèi)2000多元。
　　因?yàn)楫惖鼐歪t(yī)病人采用現(xiàn)金支付，缺少醫(yī)保的監(jiān)管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益，過度醫(yī)療行為較為普遍，違規(guī)收費(fèi)屢見不鮮。一些經(jīng)濟(jì)條件好的轉(zhuǎn)外就醫(yī)病人，往往提出一些較高的消費(fèi)需求，而在缺少醫(yī)保監(jiān)管的情況下，醫(yī)務(wù)人員更易迎合病人的這種需求，甚至為了留住病人，相與勾結(jié)，采用將自付費(fèi)用轉(zhuǎn)為三個(gè)目錄內(nèi)項(xiàng)目。
　　無憂保提示：伴隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的探索與改革，醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)異地就醫(yī)現(xiàn)象日益凸顯，暴露出在醫(yī)療領(lǐng)域的諸多不盡人意的方面。目前的工作要找出其原因，并給出相應(yīng)的對策。對醫(yī)療保險(xiǎn)，一定要把商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，相輔相成很關(guān)鍵！