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　　【摘要】目前北京市醫(yī)保監(jiān)督審核系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)行完善，2級以上醫(yī)院基本建立了醫(yī)生工作站，在此基礎(chǔ)上可實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。審核系統(tǒng)對病人定位監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)一名患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院重復(fù)開藥將被醫(yī)保部門約談。年底之前1800家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將全部建立醫(yī)生工作站。
　　醫(yī)保指社會醫(yī)療保險(xiǎn)。社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家和社會根據(jù)一定的法律法規(guī)，為向保障范圍內(nèi)的勞動者提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會保險(xiǎn)制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成。職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人賬戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分用于建立統(tǒng)籌基金。
　　醫(yī)保部門對騙保行為的防控重點(diǎn)將放在對醫(yī)院的總量控制、總額預(yù)付和按病種付費(fèi)上，通過前期測算，對醫(yī)院一段時(shí)期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行定量限制，超過定量的將不予報(bào)銷，從而達(dá)到監(jiān)督醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤?br> 　　北京市已對4家定點(diǎn)醫(yī)院和1家藥店取消醫(yī)保定點(diǎn)資格；對17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以黃牌警示。同時(shí)，已將20名違規(guī)責(zé)任人，作為“不信任醫(yī)師”記入醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)師誠信系統(tǒng)，自處理決定發(fā)布之日起三年內(nèi)，此人開出的處方醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。此外，還有111名參保人員因涉嫌騙保被停止使用社保卡。
　　個(gè)別醫(yī)院對患者謊稱超過1000元以上的費(fèi)用不能當(dāng)時(shí)結(jié)算，需要將患者的社?？粼卺t(yī)院結(jié)算，幾天后再來取卡。但按本市門診持卡就醫(yī)的規(guī)定，醫(yī)院是不能留置患者社?？ǖ模膊淮嬖?000元以上費(fèi)用不能實(shí)時(shí)報(bào)銷的情況。醫(yī)院之所以這么做，是想將患者一次就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用分批次上傳。這樣，每次上傳都增加了一個(gè)就診人次，既獲得大量虛報(bào)的診療費(fèi)，又降低了醫(yī)院的次均費(fèi)用，以此躲避醫(yī)保部門的監(jiān)管。
　　一家醫(yī)院與某保健品公司勾結(jié)，由保健品公司在報(bào)紙上登廣告，宣稱該保健品不僅能報(bào)銷，而且工作人員還送藥上門。一些參保人看到廣告后便購買，由保健品公司的工作人員上門取社?？?，然后到該醫(yī)院代刷，將保健品替換成醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的中草藥品，最后工作人員再將開出來的保健品送貨上門。所報(bào)銷的藥費(fèi)，由醫(yī)院與保健品公司分成。
　　有醫(yī)院的住院信息顯示，有兩名病人分別住院28天和26天，可是再核實(shí)其單位考勤記錄后又發(fā)現(xiàn)，兩名患者在“住院期間”居然分別有23天和11天都在單位上班。是醫(yī)院私自為其辦理住院，還申報(bào)了醫(yī)療費(fèi)，騙取大量醫(yī)?；?。
　　在違規(guī)醫(yī)院的騙保招數(shù)里，最常見的就是替換診療項(xiàng)目，即將醫(yī)保報(bào)銷范圍外的項(xiàng)目替換成可報(bào)銷項(xiàng)目。如某中醫(yī)藥研究所將自費(fèi)的足療項(xiàng)目替換為可醫(yī)保報(bào)銷的電熱針灸、藥罐療法、按摩、中藥泡洗、足底反射治療等項(xiàng)目，原本20多元的治療項(xiàng)目被提高到六七十元。但就因?yàn)榭梢詧?bào)銷，所以吸引了眾多的參保人前去享受這“便宜”的足療。
　　中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。這是保障我們?nèi)松淼囊粋€(gè)重要保險(xiǎn)，如果用其來做其他違法行為會不會有點(diǎn)不人道。
　　無憂保提示：風(fēng)險(xiǎn)到處存在，做好保障很重要。