體檢時醫(yī)生出錯 保險責任應由誰負

　　李先生于1999年12月為其當時只有3歲的女兒李嬌在中國人壽保險湖北宜城市支公司投保了一份國壽康寧終身保險、一份子女教育保險和一份生命綠蔭保險，保險金額共計8萬元。今年5月，李嬌因患先天性心臟病不治而亡。李先生向宜城壽險公司提出保險賠付申請，保險公司以李某未履行如實告知義務(wù)為由拒賠，李先生遂一紙訴狀將保險公司推到了法庭的被告席上。

　　李先生在訴訟中陳述：1999年12月，自己在被告業(yè)務(wù)人員的多次上門宣傳鼓動下，加上愛女心切，就決定按被告業(yè)務(wù)人員為其設(shè)計的教育醫(yī)療綜合保險計劃為女兒投保。在正式簽訂保險合同之前，由被告的核保人員將女兒帶到被告定點的醫(yī)院進行了例行體檢，醫(yī)生當時未曾查出女兒有任何病情，被告這才同意承保。在整個過程中，一切都是按照被告規(guī)定的程序進行，所以，并不存在有任何欺詐行為；體檢醫(yī)院是被告的定點體檢醫(yī)院，也不存在有作弊行為；女兒生前活潑可愛，沒有什么病態(tài)反映，自己根本不知道其患有先天性心臟病，被告稱沒有履行如實告知義務(wù)實屬冤枉。

　　保險公司的拒賠理由有三：一、作為家長的李某，事先一定知道女兒有先天性疾病，卻不如實告知，使其女兒帶病投保;二、由于保戶的體檢費用由保險公司支付，為了節(jié)約開支，只能為被保險人做簡單的CT檢查，一些疑難雜癥很不容易被查出，這些都需要保戶自己如實提供；三、體檢醫(yī)院雖然由保險公司選擇，但是體檢醫(yī)生卻不能由保險公司選擇，醫(yī)生與保戶聯(lián)合作弊，故意隱瞞被保險人的病情、病史的現(xiàn)象時有發(fā)生，所以，保險公司不能把醫(yī)院的體檢合格證明當作是惟一能說明保戶履行如實告知義務(wù)的依據(jù)。

　　法院判決，原告陳述有理有據(jù)，不存在任何欺詐行為，被告提供的依據(jù)多為臆測之詞，該保險合同為有效保險合同。造成此次保險糾紛的主要責任在保險公司，被告應嚴格按照保險合同規(guī)定，如數(shù)向原告賠付8萬元，退還原告兩年所交保險費4900元，并承擔所有的訴訟費用。

　　對此，業(yè)內(nèi)人士有多種不同觀點。一種觀點認為，造成此次保險糾紛的主要責任在保險公司，正是由于保險公司的核保不嚴，才使患有先天性心臟病的李嬌順利投保，體檢醫(yī)院由保險公司選擇和指定，醫(yī)院的體檢合格報告也就代表了保險公司承認李嬌入保前身體狀況良好，符合投保條件，保險人與被保險人簽訂的保險合同建立在公開、公平的基礎(chǔ)之上，應視為有效合同。在有效合同有效保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故應由保險人承擔。

　　第二種觀點認為，保險公司應當拒絕賠付。李先生的女兒因患先天性心臟病不治而亡，說明李嬌患病在先，投保在后，無論投保時的體檢結(jié)論如何，李嬌帶病投保是事實。即便是李先生事先確屬不知內(nèi)情，但也屬因過失未履行如實告知義務(wù)。根據(jù)《保險法》規(guī)定：投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但可以退還保險費。

　　還有一種觀點則認為，應由保險公司和投保人共同承擔責任。被保險人患有先天性心臟病，在其日常生活中不可能沒有絲毫的征兆，作為被保險人父親的李某對自己女兒的身體狀況反應必然有所覺察，特別是心臟病這種特殊的疾病，當運動量略大一些就會表現(xiàn)得特別明顯，李某確有未履行如實告知義務(wù)之嫌;保險公司也不能為了節(jié)約費用而放松核保，體檢醫(yī)院又由保險公司選擇，醫(yī)院出錯，保險公司難辭其咎。

　　筆者認為，從此案中暴露出來的另一類問題卻值得引起注意：一是保險公司為追求業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，往往不惜加大成本支出，在承保、核保的過程中，一味地遷就投保人。比如對被保險人投保時的體檢費用，許多保險公司都是全部攬下，這樣不僅提高了保險成本，還擴大了經(jīng)營風險，因為保險公司可提供的體檢費用畢竟有限，往往只能對被保險人進行簡單的CT檢查，許多疑難雜癥根本就無法查出，這樣反而授人于柄。較好的方法應是體檢費用共擔或由投保人自己承擔，這樣既能降低保險成本，又能為在體檢中的失誤分卸責任。二是保險公司選擇的對被保險人進行體檢的定點醫(yī)院，應當是醫(yī)德醫(yī)風良好、價格合理的醫(yī)院。在簽訂定點體檢合同時，要嚴格地明確雙方的責任和義務(wù)，出現(xiàn)問題后，要依法維護經(jīng)濟合同的嚴肅性，特別是因醫(yī)院的失誤而造成的嚴重保險責任事故，保險公司完全有理由找醫(yī)院追償責任。三是法院一般視投保人和被保險人為弱勢群體，在保險案件的審理過程中總是做出有利于投保人和被保險人的判決。但對于一些明顯的有悖于《保險法》、《合同法》、《民法通則》等法律法規(guī)的判決，保險公司應該據(jù)理力爭，這樣，不僅能維護現(xiàn)行有關(guān)法律法規(guī)的嚴肅性，而且能更好地規(guī)避保險經(jīng)營過程中的各種風險，樹立良好的商業(yè)保險形象。