未盡告之義務(wù)拒賠 法院依法判決拒賠無效
金先生于2004年通過代理人在某保險公司投保重疾險保額10萬元,年交保費3000有多,投保時在健康告之欄均填自己健康。經(jīng)保險公司查明該人在后來申請重大疾病理賠前確實沒有在醫(yī)院作過檢查和任何疾病方面的治療。
2007年金先生因為心肌梗塞入住醫(yī)院治療,在醫(yī)生詢問病情時,金先生陳述自己近幾年感覺血壓偏高,偶爾服用自己在藥店購買的降壓藥,醫(yī)生照實錄入病歷。
治療結(jié)束后金先生遂依保險合同約定向該保險公司申請重大疾病10萬元的理賠,保險公司理賠部門在收到理賠申請后查閱病案后認(rèn)為:金先生有高血壓病史,屬投保前疾病且投保時未盡告之義務(wù),影響了保險公司的承保決定,拒絕對金先生的10萬重大疾病保險理賠。
金先生收到拒賠通知后非常惱火,多次找保險公司交涉無果。而其代理人也是毫無辦法,只能讓金先生和家人罵得狗血淋頭。更加可笑的是只要金先生知道周圍的朋友要購買保險時,就會馬上趕過去以自己買保險得不得理賠的經(jīng)歷勸阻他們投保。
事情就這樣拖了下來,金先生也不知道該怎么辦,保險費還是在交,只是偶爾想到這事情就會罵妻子多管閑事給自己投了保,花了錢又得不到保障。妻子也是非常不開心,沒想到自己的一番好意竟然是這樣的下場。
2008年1月他偶然想起他的朋友在另外一個保險公司任職,就打了個電話給他,朋友建議他向當(dāng)?shù)乇1O(jiān)會投訴并再次找保險公司協(xié)商,如果協(xié)商不成就一紙訴狀將該保險公司告上法庭。
金先生言聽計從,又找保險公司交涉了幾次,還是沒有辦法改變拒賠的結(jié)果。而保監(jiān)會總是說還在調(diào)查處理之中,請金先生不要急躁。
金先生越想越氣,遂請律師代書一份訴狀,呈給法院。法院在審理時認(rèn)為;本案的爭議的關(guān)鍵是金先生沒有如實告之,帶病投保。而證據(jù)就是他自己住院時對醫(yī)生的病情陳述。
而該病歷只是病人的病情陳述,作為一般人沒有醫(yī)學(xué)知識,金先生自己是不是高血壓無法認(rèn)定;就算是患高血壓也不能證明是投保前的疾病,因為近幾年也可能是在投保前也可能是投保后所患,帶病投保,未盡告之理由牽強。就算是金先生患有高血壓投保,未盡如實告之義務(wù),但是所患心肌梗塞與高血壓沒有因果關(guān)系。
經(jīng)過許多的折騰后,金先生在人民法院和法律的保護下終于得到應(yīng)得的保險理賠金。
其實這是非常簡單的保險理賠案件,為什么搞得那么復(fù)雜呢?其實這里面有保險代理人與金先生本人不無關(guān)系。如果他的保險代理人叮囑過金先生,在他住院治療時不要對醫(yī)生說一些不能確定的病情或病史給自己脖子上套繩,金先生也照做了的話,那么什么問題也就沒有了;如果后來金先生在同保險公司協(xié)商的時候,提出高血壓與心肌梗塞沒有因果關(guān)系,拒賠理由不成立的主張,保險公司也是要乖乖照賠的。
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