1   各國境外醫(yī)療保險模式

　　根據(jù)醫(yī)療保險籌資方式，境外醫(yī)療保險制度大體可分為：國家預算型、社會醫(yī)療保險型、商業(yè)醫(yī)療保險型及個人儲蓄醫(yī)療型等［1］。

　　11  國家預算型醫(yī)療保險制度
 
　　特點：政府直接管理醫(yī)療保險事業(yè)。政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費（或低價收費）服務(wù)。

　　如英國，境外醫(yī)療保險模式有社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)和醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提供90%以上的初級醫(yī)療服務(wù)，不到10％的服務(wù)轉(zhuǎn)到醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)。社區(qū)保健系統(tǒng)包括全科醫(yī)療服務(wù)和社區(qū)護理兩個主要方面，所提供的醫(yī)療服務(wù)包括常見病的治療、健康教育、社會預防和家庭護理等，而各種損傷、急性病等可直接去醫(yī)院就診［1］。

　　加拿大，其模式為國家立法、兩級出資、省級管理［2］。各省和地區(qū)政府獨立組織運營省內(nèi)醫(yī)療保險計劃。除特殊規(guī)定的項目外，公眾免費享受基本醫(yī)療保險。鼓勵發(fā)展覆蓋非保險項目的商業(yè)性補充醫(yī)療保險，凡非政府保險項目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費享受補充醫(yī)療保險項目。該制度的優(yōu)點是企業(yè)和個人沒有經(jīng)濟負擔，并且衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較高，而且醫(yī)療保險往往能同預防保健、初級保健較好地結(jié)合。存在的主要問題是醫(yī)生缺乏成本意識，易造成衛(wèi)生資源的浪費。

　　12  社會醫(yī)療保險型 

　　特點：其醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌、互助共濟，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，各醫(yī)療保險組織由職工和雇主代表組成的委員會實行監(jiān)督、管理。目前，世界上有近百個國家采取這種模式。

　　如德國，社會醫(yī)療保險大約覆蓋了88%的人口，另外近10%的人享受私立醫(yī)療保險，這些人主要是高收入者。剩余的2%人口中，絕大部分享受免費衛(wèi)生服務(wù)，如警察、軍人等［3］。社會醫(yī)療保險的主要內(nèi)容：①疾病預防、早期診斷及治療；② 康復治療與護理；③喪葬待遇； ④婦女生育期及哺乳期間待遇；⑤病假補貼。社會醫(yī)療保險規(guī)定：當病假在6周以內(nèi)由政府和私人雇主支付疾病津貼；超過6周，投保者可以從醫(yī)療保險機構(gòu)領(lǐng)取相當于基本工資80%的病假補貼，最長期限為78周。若病人的確不宜工作，保險機構(gòu)的最長支付期限為3年。該制度的優(yōu)點是浪費少。主要問題是易受經(jīng)濟環(huán)境影響，經(jīng)濟環(huán)境不穩(wěn)定時易出現(xiàn)通貨膨脹。

　　在日本，保障人群廣泛，充分體現(xiàn)了境外醫(yī)療保險的社會性。其中，“職工健康保險”和“國民健康保險”是兩大支柱。政府管理的健康保險基金由企業(yè)和個人均等負擔，國家作后盾；社區(qū)管理的健康保險則是企業(yè)承擔大部分、個人承擔一部分、國家只承擔小部分；而國家健康保險則主要靠個人和政府負擔，企業(yè)不用負擔，并有一套完整的行政管理系統(tǒng)、監(jiān)督控制機構(gòu)及專門業(yè)務(wù)執(zhí)行機構(gòu)，而且各部門的職、權(quán)、責都有明確的法律規(guī)定［1］。主要問題是由于各體制相互獨立具有排他性，不能解決人口老齡化帶來的醫(yī)療費用增長問題。

　　13  商業(yè)醫(yī)療保險型

　　該制度完全采用市場機制運轉(zhuǎn)，按市場法則經(jīng)營的以盈利為目的的制度，優(yōu)點是受保人參保自由，靈活多樣，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合參保方的多層次需求。可獲得高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。

　　在美國，有私人醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險及社會福利型醫(yī)療保險等。私人醫(yī)療保險包含有：藍十字或藍盾組織開辦的醫(yī)療保險、私立或商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險、健康維護組織等預付型醫(yī)療保險。社會醫(yī)療保險則采用醫(yī)療照顧制和醫(yī)療資助制兩種模式，前者主要針對年滿65歲的老年人，后者則主要針對年齡小于21歲的人及一部分老年人和殘疾人。由于醫(yī)療服務(wù)費用上漲，正采用管理式醫(yī)療保險模式，這種模式能用一種長期合同對醫(yī)療服務(wù)提供者加以管理，有效提高了醫(yī)療服務(wù)水平，控制了醫(yī)療服務(wù)費用。主要問題是公平性較差，拒絕接受健康條件差、收入低的居民投保，同時易造成醫(yī)療費用的失控。

　　14  個人儲蓄型醫(yī)療保險

　　根據(jù)法律規(guī)定，強制性地把個人消費的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金，它以個人責任為基礎(chǔ)、政府分擔部分費用，國家設(shè)立中央公積金。

    如新加坡，以個人責任為基礎(chǔ)、政府分擔部分費用。雇員的保健儲蓄金由雇主和雇員分攤。政府撥款建立保健信托基金，扶助貧困國民保健費用的支付。所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保健制度，實施保健雙全計劃，遇大病時，以保健儲蓄為基礎(chǔ)，在強調(diào)個人責任的同時，又發(fā)揮社會共濟、風險分擔的作用。它激勵了受保人審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，有效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力。不足之處，高額投保費易削弱雇主的商品國際競爭力，過度儲蓄還易導致醫(yī)療保障需求的減弱。

　　2  各國境外醫(yī)療保險籌資方式

　　各國境外醫(yī)療保險資金的籌集有立法強制籌資、個人積累儲蓄籌資、私人醫(yī)療保險費籌資等，大多數(shù)國家并非采用單一的機制籌資，籌資渠道多元化已成為共同的趨勢。

　　德國社會保險費用籌集的主渠道是參加疾病基金會的職員，按工資總額12％~14％交納的保險費，另外是私人醫(yī)療保險費。職員加入法定醫(yī)療保險系統(tǒng)后，其家屬也自動參加了保險［4］。各種基金會自我籌資、自我管理，但當某些基金會因退休人員較多而醫(yī)療費用開支較多時，國家通過稅收給予補助。私人醫(yī)療保險主要是高薪階層，他們交納一定的健康保險費，患病時可以享受到高質(zhì)量的服務(wù)，如指定醫(yī)學專家看病，住單人病房等。這種籌資方式，能有利于所得轉(zhuǎn)移，共擔風險。但也存在病人和醫(yī)生缺乏費用意識，易引起醫(yī)療費用的上升。

　　英國醫(yī)療保險費用籌集有3條渠道：政府總稅收籌集醫(yī)療資金是主渠道：占醫(yī)療保健費用的88％；第二條渠道是私人企業(yè)主和一些不能滿足于公費醫(yī)療服務(wù)的人；第三條渠道是自付費用［4］。英國法律規(guī)定，牙科手術(shù)、視力檢查和配眼鏡要收費，對醫(yī)生所開的每種藥都要付處方費。有的慢性病人不能及時住院，可自付費用住院；有的人為得到更好的醫(yī)療服務(wù)，也可自付費用。這些自付費用只占醫(yī)療保險費用的12%左右。通過稅收籌集費用的優(yōu)點是：計劃性較強，籌資容易，易兼顧公平，保證了醫(yī)療保險的廣泛性。缺點是醫(yī)療服務(wù)資源的利用效率低，國家財政負擔過重。

　　美國醫(yī)療保險的籌資方式有3條渠道：私人交納醫(yī)療保險費是籌資的主要渠道：國家強行征收工資稅是第二渠道，國家規(guī)定，凡參加養(yǎng)老、殘疾、遺屬社會保險的企業(yè)和個人，必須同時參加住院保險，稅款分別由雇主和雇員按照一定的稅率平均負擔，國家以稅收的形式強制征收；政府籌集資金是第三渠道，政府規(guī)定要向低收入和缺乏生活來源的個人及家庭提供醫(yī)療幫助，要向少數(shù)民族提供免費醫(yī)療，其費用聯(lián)邦政府和州政府各負擔50％。這種籌資方式能夠提供廣泛的消費者選擇，有利于醫(yī)療服務(wù)向高層次發(fā)展。缺點是不能解決醫(yī)療費用上升和人口老齡化所帶來的困擾。

　　新加坡籌集醫(yī)療資金主渠道是利用公積金進行保健儲蓄。每個有工作的勞動者從年輕時候起被強制參加醫(yī)療保健儲蓄，每年有約為本人工資的6％~8％(雇員、雇主各交一半)的款項撥入雇員個人保健儲蓄戶頭。保健儲蓄享有與公積金一樣的利率，法律規(guī)定，最低利率不得少于25％。政府對儲戶一生中生病時住基本床位需要的費用進行測算，定出最高限額和最低限額數(shù)，儲戶的年齡達55歲時，醫(yī)療儲蓄的總額只要保持一個最低限額，超過部分可以提取；余額繼承，即當儲戶本人去世后，醫(yī)療儲蓄的余款可以作為遺產(chǎn)由家屬繼承，而且免交遺產(chǎn)稅。還有大病保險籌集醫(yī)療資金，它是按年齡段投保人交納大病保險金，30歲以下為一個年齡段，31歲以上每10年一個年齡段，60歲以上每5年一個年齡段，每個年齡段比上一個年齡段每年交納更多的保險金。再就是政府設(shè)立的基金和每年增加的捐款，醫(yī)療基金會利用這些捐款獲得的利息來支付貧困人的住院費。這種模式激勵人們謹慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能地減少浪費。這較好地解決了第3方付費引起醫(yī)療費用上漲的問題和老年人付不起醫(yī)療費用的后顧之憂，余額留給后代，避免了代際轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用帶來的社會問題。

　　3  境外醫(yī)療保險費用控制

　一些國家醫(yī)療保險費用的過快增長已經(jīng)對政府、企業(yè)和個人造成了沉重的經(jīng)濟負擔，不得不采取從醫(yī)療需求與供給等方面實施控制。如德國從1977年起通過法律的形式頒布《疾病保險費用控制法》，限制醫(yī)療保險的診療報酬，增加患者自付費用的比例與項目，限制處方藥劑費的增加，對醫(yī)療保險制度進行了較大的改變和完善。從1981~1989年，又先后多次頒布有關(guān)醫(yī)療保險改革和條例，降低了醫(yī)療保險費用的支出，使醫(yī)療保險的財政狀況有了明顯好轉(zhuǎn)。

　　加拿大政府在改革和完善本國醫(yī)療保健制度中，強調(diào)發(fā)展政府部門的管理監(jiān)督作用，增強宏觀調(diào)控能力，對醫(yī)院成本進行控制，對醫(yī)院財政預算進行嚴格審批手續(xù)，有效地加強了醫(yī)療保險費用的控制與管理。

　　日本政府于1982年10月1日設(shè)立了國民醫(yī)療費合理化綜合對策總部，不僅從醫(yī)療保險方面，還從醫(yī)療供給和需求等方面研究和落實對策，采取了諸如診療合理化對策、控制診療報酬、提高患者負擔等措施，取得了較好的效果［5］。

　　意大利政府對本國醫(yī)療保險制度進行改革，完善醫(yī)療保險的管理，改變診療報酬支付方式，由傳統(tǒng)的計件支付方式改為人口支付方式，增加患者部分藥劑的負擔比例及削減處方藥劑數(shù)等。

　　法國政府為減少醫(yī)療保險財政赤字，在加強對醫(yī)療保險費用支出的監(jiān)督管理的同時，還對醫(yī)療保險制度實行改革，加強對醫(yī)療供需雙方的控制，對醫(yī)院財政預算進行嚴格的控制和審批，強調(diào)對醫(yī)療技術(shù)合理性和醫(yī)師處方的審查，以控制醫(yī)療保險費用的支出［5］。

　　新加坡采用“放門診、保住院”控制費用支出。大病保險制定可扣額和最高補償額，即只有在醫(yī)療費用超過某個基本數(shù)目時才能給予支付。支付時還規(guī)定了投保者一年的最高補償額和一生的最高補償額。國外醫(yī)療保險費用控制的趨勢表明：改革和進一步完善醫(yī)療保險方式和醫(yī)療保險制度，制定必要的法規(guī)、條例，是增強政府宏觀調(diào)控能力，加強對醫(yī)療保險費用控制、管理的一個根本措施與手段?？刂漆t(yī)療保險費用的增長，不能只采取一些短期的措施，要采取長期的、有效的、切實可行的費用控制手段。實施多種費用分擔等方法，通過經(jīng)濟利益扛桿加強對需方的控制，增強患者的費用意識，提高患者自付比例，增加自費項目和藥品，減少免費治療，促進就醫(yī)行為的變化，也是控制醫(yī)療保險費用的有效方法；加強對醫(yī)療供方的制約與控制，實施醫(yī)院預算的限制與審查，發(fā)展家庭病床、日間醫(yī)院等非住院治療方案。

　　4  各國醫(yī)療保險費支付方式 

　　不同的醫(yī)療保險模式，其費用撥付的途徑和方法各不相同。醫(yī)療保險的不同支付方式，形成了醫(yī)療服務(wù)供給者、醫(yī)療服務(wù)需求者及醫(yī)療基金經(jīng)營者之間不同的制約關(guān)系。

　　41  新加坡醫(yī)療保險費支付

　　新加坡有醫(yī)療儲蓄保險、大病保險、窮人醫(yī)療保險3種，不同的保險有不同的支付方式。①儲蓄醫(yī)療保險:可以用來支付本人及其家屬(配偶、子女、父母)在公立醫(yī)院或注冊的私人醫(yī)院住三等床位的住院費。②大病保險：在醫(yī)療費用超過某個基本數(shù)目時可從大病保險費用中支付其中的80％，其余的20％由投保者自付。投保者也可動用醫(yī)療儲蓄來支付。大病保險還規(guī)定了投保者一年的最高補償額和一生的最高補償額。③窮人醫(yī)療保險：政府將醫(yī)療救濟基金的利息收入分贈給各家公立醫(yī)院，解決窮人的住院費問題。無能力支付住院費的窮人可向基金會提出救濟申請，基金會對申請者的情況進行審議，決定救濟款額。 新加坡支付方式能防止過度消費，減少了醫(yī)療儲蓄費用的管理工作；但必須建立在門診費用較低，居民有足夠的現(xiàn)金支付能力的基礎(chǔ)上。

　　4　2  德國醫(yī)療保險的支付

　　醫(yī)療費用實行總額預算，政府每年度給出醫(yī)療支出總預算及各類醫(yī)生協(xié)會費用預算，特別是在醫(yī)院服務(wù)、藥品供應、貴重設(shè)備等方面，嚴格按預算支付。保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關(guān)，參保人的配偶和子女可不付保險費而同樣享受醫(yī)療保險待遇。對于月收入低于610馬克的工人，保險費全部由雇主承擔，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費用?？傎M用移交醫(yī)學會后，各醫(yī)學會按“點數(shù)”付費給醫(yī)生（每一單項服務(wù)被規(guī)定為若干“點”，某一類醫(yī)療費用預算除以某一協(xié)會的所有醫(yī)生在一年中的“點數(shù)”的總和，就是每一“點”的點值）。醫(yī)生、醫(yī)院與病人之間沒有現(xiàn)金流通，醫(yī)生的報酬由疾病基金支付。德國的付費方式能從供方入手，控制醫(yī)療費用的增長。不足的是在實際操作中，不易測算每一“點”的值，容易引起糾紛［6］。

　　43  美國醫(yī)療保險支付

　　有服務(wù)項目付費制、共付制、預付制等。①按服務(wù)項目付費制，是承保人以不同的標準按服務(wù)項目付費。1989年，美國國會倡導用“按資源投入為基礎(chǔ)的相對價值費用率”制訂的價目表給醫(yī)生付費，該方法把醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)所需的資源投入定為3種：每項服務(wù)中醫(yī)生的勞動投入總量、醫(yī)療成本(含治療、適當保險費)和?？朴柧毘杀尽＞C合這3種因素，估算出某一特定醫(yī)療服務(wù)的按資源投入為基準的相對價值,由此制定醫(yī)師服務(wù)及工資標準，使醫(yī)生服務(wù)收費相對合理。 ②費用共付制：共付制是指由第三者和消費者共同支付費用的制度。實現(xiàn)共付制的具體方法多種多樣，不拘一格。如美國老年醫(yī)療保險規(guī)定，住院時個人一次性交納起付費696美元(1994年)。住院60天內(nèi)，費用可報銷。如延長住院在61~90天，患者得每天自己付費174美元，91~150天住院日時，病人每天付費348美元，150天以后全部住院費用由病人負擔。找醫(yī)生就診，醫(yī)生費用政府付80％，患者自付20％。③預付制是指按某一預付指標推算出平均值作為標準費用，預先支付給衛(wèi)生服務(wù)的提供者。美國常按疾病類型來預付費用。該制度將國際疾病診斷分類標準中所列的疾病診斷名稱分為467組，利用醫(yī)院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫(yī)院。標準費用隨物價指數(shù)、醫(yī)療技術(shù)進步等因素的變化，每年進行調(diào)整。美國的預付制既可控制總支出，又可調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)合理使用資源，但也易導致治療結(jié)果和報酬的不一致［6］。

　　國外醫(yī)療保險費用支付的趨勢表明：主要是實行費用分擔制。采用“確定起付線”（起付線是指醫(yī)療保險開始支付病人費用前，規(guī)定病人必須首先自己負擔的部分費用），增強病人自我約束機制，減少管理費用，免除小額費用的報審手續(xù)；“確定費用分擔比例”，用固定劃分比例或隨費用變化而變化的比例；“確定封頂線”，保險是有限度的保險，表現(xiàn)在保險機構(gòu)對給付費用額度的限制上；“增加投保者費用意識”，藥費中有自費定額，不屬醫(yī)療報銷范圍的服務(wù)由病人自付，加收診療金等。