0571-22931819
慢性病申請辦理過程中，申請人需要下載慢性病申請表并填寫。那么慢性病申請表是怎么樣的呢?下文將為你提供慢性病申請表的下載。
慢性病申請表
| 《慢性病就診證》申請表 | |||||
| 姓名 | 性別 | 身份證號 | |||
| 單位名稱 | |||||
| 家庭住址 | 聯(lián)系電話 | ||||
| 申報慢性病病種 | |||||
| 申報時間 | 經(jīng)治醫(yī)師簽名 | ||||
| 醫(yī)院醫(yī)保辦意見 | |||||
| 專家鑒定意見 | |||||
| 人社局審批意見 | |||||
| 備注:1、附病歷，化驗、檢查報告單，疾病診斷證明書； | |||||
| 2、免冠二寸照片一張 | |||||
| 3、市規(guī)定的部分慢性病病種：(1)Ⅱ期以上高血壓病(含Ⅱ期)；(2)**病、心功能不全；(3)飲食控制無效的糖尿??；(4)失代償期肝硬化；(5)腦出血、腦梗塞恢復(fù)期；(6)慢性腎功能衰竭需透析治療；(7)惡性腫瘤門診放、化療；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘；(10)活動性結(jié)核??；(11)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；(12)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(13)慢性再生障礙性貧血；(14)甲狀腺功能亢進(減退)；(15)人體器官移植術(shù)后(維持治療)；(16)精神?。唬?7）癲癇；（18)慢性萎縮性胃炎；（19）前列腺增生；（20）視網(wǎng)膜黃斑變性；（21）帕金森綜合癥；（22）腎功能不全；（23）克隆氏??；（24）腦癱；（25）強直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重癥肌無力 | |||||
| 人力資源和社會保障局制 |
標(biāo)簽： 申請
