【摘要】近年來，隨著醫(yī)改的深入和“健康中國”戰(zhàn)略的提出，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，已成為整個保險業(yè)增速最快的業(yè)務板塊。為了規(guī)范健康險經營行為，促進健康險發(fā)展，保監(jiān)會擬對《健康保險管理辦法》進行修訂。

　　新型險種被納入規(guī)范
　　相關數(shù)據顯示，2010年至2016年，商業(yè)健康險的原保費收入從691.72億元迅速增長至4042.50億元，增長4.8倍；商業(yè)健康險占人身險保費收入的比重，也從6.37%增長至18.18%，占整個保險業(yè)保費收入的比重從4.66%增長至13%；商業(yè)健康險的深度由0.17%增長至0.54%，密度由50.5元/人增長至292.3元/人。
　　與此同時，商業(yè)健康險的產品種類日益豐富，覆蓋范圍不斷擴大，保障效應逐漸凸顯，對完善國家醫(yī)保體系、推進健康產業(yè)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。但不可否認的是，當下的商業(yè)健康險仍處于初級探索階段，產品、服務、監(jiān)管制度尚不完善，亟需突破。
　　《健康保險管理辦法》的修訂，正是在此背景下展開的。據業(yè)內知情人士透露，從征求意見稿來看，首先，對商業(yè)健康險進行了更為全面的定義，除涵蓋醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險之外，又新增了相關的醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責任保險等醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險。
　　其次，對近年來冒出的細分險種進行了明確定義與規(guī)范。比如，醫(yī)療意外保險，是指以保險合同約定的對不能歸責于醫(yī)療機構、醫(yī)護人員責任的醫(yī)療損害提供保障的保險；醫(yī)療責任保險，是指以保險合同約定的對因醫(yī)療機構、醫(yī)護人員的過失造成的醫(yī)療損害提供保障的保險；長期護理保險保險期間不得低于5年或為終身責任；鼓勵醫(yī)療費用保險產品對新藥品、新醫(yī)療器械和醫(yī)療新方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。
　　再者，對經營健康險業(yè)務的保險機構資質進行了完善。比如，規(guī)定除專業(yè)健康險公司外，保險公司經營健康保險業(yè)務需成立專門健康保險事業(yè)部。此外，除配備具有健康險專業(yè)知識的精算人員、核保人員、核賠人員外，還要新增醫(yī)學教育背景的專業(yè)人員。
　　此外，還著重對長期健康險產品進行了規(guī)范。比如保險公司可以在保險產品中約定對長期健康險產品進行費率調整，并注明費率調整的觸發(fā)條件；長期健康險產品的猶豫期從過去不得少于10天調整為15天。
　　同時，也對一些經營行為進行了規(guī)范。比如，保監(jiān)會將不定期公布各保險公司健康保險產品的定價和賠付情況；要求保險公司開發(fā)分紅、萬能型健康險產品，必須經過保監(jiān)會審批；經過審批或備案的健康險產品，保險公司不得拒絕提供或強制搭配其他產品銷售等。

　　新增健康管理與醫(yī)保合作
　　媒體人對比發(fā)現(xiàn)，相較修訂前的管理辦法，征求意見稿中新增了“健康管理與醫(yī)保合作”這一章，這也是結合保險業(yè)發(fā)展實際而做的調整。
　　根據征求意見稿的內容來看，保險公司可將健康險產品與健康服務相結合，提供健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢，健康維護、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失。
　　其中，健康險產品提供健康管理服務，其分攤入凈保險費中的成本不得超過保險費的20%。超出以上限額的服務，應單獨定價，不計入保險費，并在合同中明示健康管理服務價格。
　　此外，保險公司經營醫(yī)療保險，應當加強與醫(yī)療服務機構和健康管理服務機構的合作，積極介入醫(yī)療服務行為，監(jiān)督醫(yī)療行為的真實性和合法性，并可對醫(yī)療費用支出的合理性和必要性提出建議。保險公司應積極發(fā)揮作為醫(yī)、患關系的第三方作用，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾糾紛問題。
　　值得一提的是，征求意見稿還從保護投保人和被保險人合法權益的角度出發(fā)，進行了完善。比如，明確提出“被保險人同時擁有多份有效的費用補償型醫(yī)療保險保單的，可自主決定理賠申請順序”、“疾病保險、醫(yī)療費用保險、護理保險產品的等待期不得超過半年”、“醫(yī)療費用保險產品可以在定價、賠付條件、保障范圍等方面對貧困人口適當傾斜”、“保險公司銷售健康保險產品，不得要求投保人提供或非法搜集、獲取被保險人的遺傳信息、基因檢測資料”等。

　　無憂保提示：伴隨著近年來國民保險意識的提升，在政策紅利的催化下，商業(yè)健康險實現(xiàn)了“彎道超車”。為此，保監(jiān)會擬修訂健康保險管理辦法，對一些經營行為進行了規(guī)范。